Glavni uzroci gnojnih bolesti pluća. Gnojne bolesti pluća i pleure gnojne bolesti

Klinička slika za sve oblike kroničnih gnojnih procesa u plućima određena je stadijem bolesti, odnosno promjenama koje su se razvile u dišnom, kardiovaskularnom, živčanom, ekskretornom, hematopoetskom i drugim sustavima. Ove promjene i simptomi uzrokovani su gnojnom intoksikacijom i hipoksemijom. Dijagnoza kroničnog gnojenja pluća ponekad je povezana sa značajnim poteškoćama u dijagnosticiranju početnih oblika gnojenja, malih apscesa, kada...

Većina kirurga i terapeuta sada shvaća da sve terapijske metode za liječenje kroničnih gnojnih procesa i njihovih egzacerbacija daju samo privremeni učinak, omogućujući im samo prijenos faze egzacerbacije u fazu remisije i smanjenje perifokalne upale. Intramuskularna, intratrahealna i intrapulmonalna primjena antibiotika, složena sanacija bronha dovode ne samo do smanjenja upalnih pojava u plućnom tkivu, već i...

Veliku ulogu u razvoju kašlja igra stalna iritacija sluznice bronha i dušnika gnojnim ispljuvkom, što je dovodi do stanja stalne upale. Upalna infiltracija sluznice bronha i dušnika, iritirajući živčane završetke, dovodi do razvoja teških napada kašlja. Gnojni ispljuvak je drugi stalni znak plućne supuracije, koji pomaže u postavljanju dijagnoze. Ovaj simptom je slabo izražen u...

Indikacije za kirurško liječenje određene su trajanjem bolesti te uglavnom oblikom i proširenošću procesa, a mogućnost izvođenja operativnog zahvata povezana je sa stanjem funkcija organa i sustava koje se mogu povoljno promijeniti. smjer preoperativnom pripremom. Radikalna operacija pluća daje najbolje rezultate tijekom remisije. Najpovoljniji ishodi kirurškog liječenja zabilježeni su u bolesnika s ranim fazama...

Međutim, treba imati na umu da pacijenti mogu imati dvije bolesti u isto vrijeme, od kojih jedna može biti tuberkuloza. V. A. Zhmur (1959) izvještava da je anaerobna mikroflora pronađena u sputumu i sadržaju šupljine dobivenom tijekom operacija u 43,3% pacijenata. Znak kolapsa plućnog tkiva je prisutnost elastičnih vlakana u ispljuvku. U rutinskoj studiji pronađeni su u 25 -...

Naravno, ako je zahvaćeno cijelo pluće, indicirana je pneumonektomija, ako je zahvaćen jedan režanj, lobektomija, a ako je izrazito zahvaćen jedan segment, segmentalna resekcija. Značajne poteškoće nastaju pri odabiru operacije u slučajevima kada se proces iz jednog režnja proširio na drugi, ali dio plućnog tkiva još uvijek funkcionira. Operacije kroničnih gnojnih procesa pluća doista bi trebale biti...

Bol u prsima javlja se kada se upalni proces proširi na parijetalnu pleuru i stijenku prsnog koša te se proširi na živčane elemente, tj. u uznapredovalim stadijima. Najčešće se bolovi u prsima javljaju u trećoj i četvrtoj fazi, mnogo rjeđe u drugoj fazi i vrlo rijetko u prvoj fazi kronične supuracije. U prosjeku, ovaj simptom...

Egzacerbacije procesa nedvojbeno su pokazatelj slabljenja tjelesne obrane ili povećanja virulencije mikroflore. Obje su izrazito nepoželjne tijekom operacije, kada se na tijelo postavljaju povećani zahtjevi. Kliničko iskustvo mnogih autora, pa tako i naše, uvjerljivo potvrđuje veću sigurnost radikalnih operacija tijekom remisije. Ako se upornom prijeoperativnom pripremom ne postigne slijeganje...

Simptomi koji se otkrivaju perkusijom i auskultacijom vrlo su raznoliki i određeni su prirodom i težinom anatomskih promjena u plućima i pleuri te lokalizacijom procesa. Sa značajnim širenjem procesa u plućima i razvojem upalne infiltracije ili pneumoskleroze, obično se tijekom perkusije jasno utvrđuje prigušivanje zvuka udaraljke na zahvaćenom području plućnog tkiva. U početnim fazama procesa, osobito s dubokim položajem ...

Gnojna intoksikacija tijekom kroničnih gnojnih procesa u plućima značajno remeti aktivnost hematopoetskih organa. U međuvremenu, radikalne operacije na plućima povezane su sa značajnim gubitkom krvi i mogućnošću razvoja teške anemije, što je krajnje nepoželjno s oštrim smanjenjem respiratorne površine pluća, jer to dovodi do još većeg produbljivanja hipoksemije. Normalna pa čak i pojačana funkcija krvotvornih organa u prijeoperacijskom razdoblju...

39934 0

Apsces pluća je gnojno-destruktivna šupljina ispunjena gnojem, okružena područjem upalne perifokalne infiltracije plućnog tkiva.

Apsces pluća je polietiološka bolest. Akutna plućna pleuralna supuracija nastaje kao posljedica polimikrobne infekcije aerobno-anaerobnim asocijacijama mikroorganizama. Među njima prevladavaju pneumokok, anaerobni mikroorganizmi koji ne stvaraju spore (bacteroides, peptococcus i dr.), Staphylococcus aureus i gram-negativna mikroflora aerobnog štapića (Proteus, rjeđe Escherichia coli i dr.).

Staphylococcus i pneumococcus nalaze se zajedno s Klebsiella, Enterobacter, Serration i Bacteroides. Kod apscesa pluća primjećuje se visoka bakterijska kontaminacija (1,0 x 10 4 - 1,0 x 10 6 mikrobnih tijela u 1 ml).

Bolesti sljedećih skupina dovode do razvoja akutnih apscesa ili gangrene pluća:
. lobarna ili virusna pneumonija. Ovo je najčešći, ako ne i glavni uzrok plućnih apscesa;
. aspiracija stranih tijela, tumora ili ožiljaka koji sužavaju lumen bronha i time remete njegovu drenažnu funkciju uz uvjete za razvoj mikroflore koja prodire iz bronha;
. septikopijemija, tromboflebitis, druge gnojne bolesti koje mogu dovesti do oštećenja pluća hematogenim ili limfogenim putem s razvojem pneumoničnog fokusa;
. traumatske ozljede (otvorene i zatvorene) plućnog tkiva s primarnom ili sekundarnom infekcijom.

Embolijski apscesi pluća često su multipli i lokalizirani u perifernim dijelovima obaju pluća. Aseptični plućni infarkti iznimno rijetko razvijaju apscese.

Kod akutnih gnojnih lezija pluća infekcija najčešće nastaje aerogenim putem. Ovo je transbronhijalni ulazak mikroorganizama s razvojem pneumonije, kada se infektivni agens miješa u smjeru dišnih odjeljaka s strujanjem zraka. Rijedak je aspiracijski put infekcije, a izuzetno rijetka hematogeno-embolička infekcija.

Proces stvaranja apscesa u plućima može se odvijati na različite načine. JE. Kolesnikov, M.I. Lytkin (1988) identificira tri moguće opcije (vrste) za razvoj destruktivnog procesa u plućima.

Formiranje apscesa tipa 1 razvija se u pozadini uobičajene povoljne dinamike upalnog procesa u plućima 1,5-3 tjedna od početka upale pluća. Nakon poboljšanja stanja bolesnika ponovno raste tjelesna temperatura, pojačava se bol u prsima, a opće stanje se pogoršava s manifestacijama rastuće intoksikacije. Sve to završava oslobađanjem gnojnog ispljuvka.

Stvaranje apscesa tipa 2 obično se javlja unutar 3-4 tjedna od početka pneumonije i klinički se manifestira kao dugotrajna pneumonija ako liječenje ne uspije. Stalno visoka tjelesna temperatura ostaje tijekom cijelog razdoblja bolesti, teška intoksikacija, zatim se pojavljuje gnojni ispljuvak, čija se količina povećava.

Formiranje ovih vrsta apscesa dovodi do postpneumoničnih apscesa.

Formiranje apscesa tipa 3 dovodi do aspiracijskih apscesa. U tim slučajevima destrukcija u plućima počinje u prvim danima, a apsces se formira 5-10 dana od početka bolesti.

Klasifikacija plućnih apscesa

Klinička slika

Bolest se pretežno javlja kod muškaraca (80-85%), najčešće u dobi od 20-50 godina (80-90%). Najčešće je zahvaćeno desno plućno krilo. Apsces se može lokalizirati u različitim dijelovima pluća, ali najčešće se nalazi u gornjem režnju desnog plućnog krila. Kliničke manifestacije apscesa razvijaju se u pozadini prethodnog patološkog procesa u plućima. Najčešće je to lobarna, influenza pneumonija ili atelektaza plućnog tkiva. Semiotika akutnog apscesa određena je mnogim čimbenicima, ali prvenstveno fazom razvoja procesa, općim stanjem organizma i virulentnošću flore.

Nastanak apscesa prati gnojna infiltracija i topljenje plućnog tkiva, kada nema komunikacije između šupljine apscesa i lumena bronha. U ovoj fazi klinička slika apscesa pluća vrlo je slična kliničkoj slici teške pneumonije. Apsces pluća prati opće teško stanje, bol pri disanju na zahvaćenoj strani prsnog koša, visoka tjelesna temperatura, kašalj, prigušenost perkusionog zvuka i bronhija, a ponekad i oslabljeno disanje nad apscesom; leukocitoza se povećava na 16-30 x 109 / l, primjećuje se izražen pomak u leukocitarnoj formuli ulijevo.

Rtg pregledom otkriva se ograničena sjena različitog intenziteta i veličine.

Opisani fenomeni se pojačavaju tijekom 4-10 dana, zatim obično apsces probije u bronh i druga faza akutnog apscesa započinje kašljem i izlučivanjem obilnog (do 200-800 ml/dan) smrdljivog gnojnog ispljuvka koji sadrži mnogo leukocita, crvena krvna zrnca, bakterije i elastična vlakna, kao i tkivni detritus. Kada u šupljini apscesa prevladava nekroza, ispljuvak je posebno smrdljiv, često pomiješan s krvlju. Prilikom taloženja ispljuvak se dijeli na tri sloja: donji sloj gnoja i raspadnutog tkiva, srednji sloj žućkaste prozirne tekućine i gornji sloj pjenaste tekućine.

Količina iscjedka sputuma iz apscesa pluća ne odgovara veličini šupljine apscesa. S malim apscesima može biti puno sputuma i, obrnuto, s velikom apscesnom šupljinom količina sputuma može biti beznačajna. Količina iscjetka sputuma ovisi o popratnom bronhitisu, učestalosti pneumoničnih promjena i prohodnosti drenažnih bronha.

Dijagnoza apscesa pluća je teška u ranoj fazi razvoja prije nego što se probije u bronh. Često se apsces miješa s žarišnom upalom pluća i drugim bolestima. Najkonstantniji simptomi: kašalj s ispljuvkom, bol u prsima koja se pojačava kako je pleura uključena u upalni proces, visoka temperatura, stalna ili s velikim fluktuacijama i jako znojenje. U krvi postoji visoka leukocitoza s neutrofilijom, povećan ESR.

Podaci dobiveni perkusijom, auskultacijom i rendgenskim pregledom, iako nisu patognomonični za akutni apsces pluća, u nekim slučajevima sugeriraju dijagnozu prije otvaranja apscesa u bronh ili pleuralnu šupljinu. CG izvedena u ovoj fazi razvoja apscesa često rješava dijagnostičke nedoumice, jer identificirana heterogena struktura upalnog infiltrata s područjima različite gustoće ukazuje na početak procesa destrukcije u plućima.

Nakon otvaranja apscesa u bronhu, njegova dijagnoza je znatno olakšana: dijagnoza se postavlja na temelju ispuštanja obilnog sputuma, kojem je prethodio jak upalni proces u plućima. Fizikalni pregled obično potvrđuje dijagnozu apscesa pluća. Važnu ulogu u razjašnjavanju prirode i lokalizacije procesa igra rendgenski pregled i CT, koji omogućuju točno određivanje šupljine u plućima s plinom i tekućinom.

Glavna metoda za dijagnosticiranje gnojnih plućnih bolesti je rendgensko snimanje; određivanje žarišta destrukcije u plućima igra važnu, ali ne i iscrpnu ulogu. Važna je lokalna dijagnostika - određivanje lokalizacije patološkog procesa u plućima, stanje plućnog tkiva.

Rentgenske promjene kod apscesa pluća variraju. Najčešća opcija (do 70% opažanja) je jedna šupljina u plućima s tekućinom i upalnom infiltracijom plućnog tkiva okolo. Šupljina je često okruglog oblika s jasnim konturama unutarnjih stijenki, ali je moguć i nepravilan oblik i neravne konture stijenki.

U 10-14% slučajeva akutnog apscesa utvrđuje se masivno zamračenje plućnog tkiva, uzrokovano upalnim procesom bez znakova raspadanja infiltrata. Promjene se javljaju i kod dugotrajne upale pluća s teškim gnojnim pneumonitisom, oštećenjem intersticijalnog tkiva i poremećenom drenažnom funkcijom bronha, izraženim regionalnim limfadenitisom u korijenu pluća.

U takvim slučajevima CT omogućuje prepoznavanje šupljina destrukcije plućnog tkiva u području upalne infiltracije. Klinički, takve promjene odgovaraju dugotrajnom, kroničnom upalnom procesu u plućima. U dvojbenim slučajevima CT povećava dijagnostičke mogućnosti rendgenskog pregleda.

Sve te metode ne daju jasne informacije o stanju bronhijalnog stabla pluća koje se proučava. Odsutnost bilo kakvih promjena u plućnom uzorku tijekom rendgenskog pregleda i CT-a osnova je za odbijanje bronhografije. Za "zatvorene" (ne komuniciraju s bronhom) apscese, CT pomaže u rješavanju sumnje u pogledu prisutnosti destrukcije plućnog tkiva u području upalne infiltracije.

Bronhijalni kontrast (bronhografija) omogućuje određivanje stanja bronha, ali metoda je neučinkovita za prepoznavanje apscesa u plućima, budući da šupljine apscesa nisu ispunjene kontrastnim sredstvom zbog oticanja sluznice drenažnih bronha, kao i zbog ispunjenja apscesa gnojem i tkivnim detritusom.

Prijelaz iz akutnog plućnog apscesa u kronični karakterizira ne samo privremeni faktor, već i određene morfološke promjene u samom apscesu, okolnom plućnom tkivu i susjednim bronhima i žilama.

Rentgenska semiotika dugotrajnih pojedinačnih i višestrukih apscesa uključuje sjene neujednačenog intenziteta i različite prevalencije. Plućno tkivo koje okružuje apscesnu šupljinu ima srednju zbijenost s oštro deformiranim plućnim uzorkom i vezivnim vrpcama.

Stanje limfnih čvorova u nespecifičnom limfadenitisu otkriva se rendgenskim pregledom. Određuje se širenje sjene korijena pluća i zamućenje njegove strukture. Tomografija i CT omogućuju razlikovanje takvih promjena i utvrđivanje povećanja bronhopulmonalnih limfnih čvorova. Takve promjene u regionalnim limfnim čvorovima stalni su znak apscesa pluća.

Ova slika nema značajnu dijagnostičku ulogu, ali se promjene u čvorovima tijekom liječenja ocjenjuju kao pokazatelj učinkovitosti terapije. Smanjenje veličine i nestanak čvorova je povoljan prognostički kriterij. Limfni čvorovi ostaju povećani još 1-2 mjeseca nakon stvaranja ožiljka na apscesu.

Bronhoskopija vam omogućuje procjenu stanja bronha, određivanje drenažnog bronha, uzimanje materijala za bakteriološki pregled, debridaciju apscesa ili kateterizaciju drenažnog bronha.

Suvremene metode istraživanja (CT, bronhoskopija) praktički eliminiraju potrebu za dijagnostičkom punkcijom, budući da rizik od komplikacija, osobito gnojnog pleuritisa, značajno premašuje dijagnostičku vrijednost metode.

Apsces pluća u 30% slučajeva komplicira se empijemom pleure ili piopneumotoraksom. U tim se slučajevima radi torakoskopija kojom se često otkrivaju bronhopleuralne fistule i omogućuje određivanje njihovog položaja i veličine te radi biopsije pleure ili pluća radi razjašnjavanja etiologije bolesti. Pleuroabscesografija odražava stanje empijemske šupljine.

Da bi se potvrdio uzročnik i uspostavila bakteriološka dijagnoza, koriste se kulture ispiranja bronha i punktata iz zone uništenja pluća. Među izoliranom florom prevladavaju pneumokok, stafilokok i proteus (1 x 10 4 - 1 x 10 6 mikrobnih tijela u 1 ml) zajedno s Klebsiella, Enterobacter, Serration, Bacteroides; u nekim slučajevima otkriva se Escherichia coli. Nalaz mikrobiološke pretrage iskašljanog sputuma mora se kritički tretirati zbog njegovog miješanja sa sadržajem usne šupljine.

Akutne apscese pluća potrebno je razlikovati od kavernozne tuberkuloze, aktinomikoze, ehinokokoze, gnojenja plućne ciste, interlobarnog encističnog pleuritisa, žarišne pneumonije, kao i od sekundarnih apscesa u tumorima pluća. Kavernozna se tuberkuloza obično isključuje utvrđivanjem povijesti bolesti, odsutnosti mycobacterium tuberculosis te karakterističnih RTG i CT promjena u plućima izvan šupljine koja sadrži tekućinu.

Kod aktinomikoze, uzročnik drusena nalazi se u ispljuvku. Međutim, nije ih lako otkriti i stoga zahtijevaju ponovljena pažljiva istraživanja. S aktinomikozom, susjedni organi i zid teške stanice uključeni su u proces.

Diferencijalna dijagnoza apscesa posebno je teška s interlobarnim pleuritisom koji se otvorio u bronh i s drugim encističnim pleuritisima. U takvim slučajevima CT je od velike koristi jer omogućuje razjašnjavanje prave prirode bolesti.

Potrebno je razlikovati plućni apsces od dezintegrirajućeg perifernog karcinoma pluća. Treba napomenuti da nije uvijek moguće razlikovati apsces i rak pluća po izgledu šupljine raspadanja tijekom rendgenskog pregleda. Zid šupljine s rakom je deblji, nema gnojnog ispljuvka, ali postoji hemoptiza. U diferencijalnoj dijagnozi raspadajućeg perifernog karcinoma i apscesa pluća nije važnija vrsta šupljine i stanje njezinih unutarnjih stijenki, već vanjski obrisi zamračenja u plućima i kliničke manifestacije bolesti.

Šupljina tijekom raspadanja tumora, prema RTG i CT snimkama, sadrži malo tekućine, ali se to uzima u obzir samo ako je tkivo koje okružuje šupljinu gomoljasto i stijenka raspadne šupljine debela. Odvodni "putovi" identificirani kod raka igraju ulogu, povezujući tumor s korijenom pluća, poput implantacije raka duž putanje limfne drenaže.

U diferencijalnoj dijagnozi plućnog apscesa i tuberkuloze s kavitetom važnu ulogu imaju mikrobiološke pretrage.

Apsces pluća također se mora razlikovati od aspergiloze. Raspad aspergiloma dovodi do stvaranja šupljine. Micelij gljivice u ispljuvku, vodi za pranje tijekom bronhoskopije i sadržaju šupljine raspadanja omogućuje razjašnjenje dijagnoze plućne aspergiloze.

U diferencijalnoj dijagnozi apscesa pluća uzimaju se u obzir podaci sveobuhvatnog pregleda bolesnika: anamneza, kliničke manifestacije, tijek bolesti, instrumentalni i laboratorijski podaci. Određenu ulogu igraju rezultati bakterioloških istraživanja. Pregledavaju se i uzorci biopsije dobiveni tijekom bronhoskopije, torakoskopije i transparijetalne punkcije. Vode od ispiranja i brisevi otisaka dobiveni tijekom bronhoskopije podvrgavaju se citološkom pregledu.

Liječenje

Kompleksna intenzivna terapija uključuje:
. optimalna drenaža i sanitacija karijesne šupljine u plućima;
. antibakterijska terapija, izbor antibiotika uzimajući u obzir osjetljivost izolirane mikroflore na njih;
. korekcija volemičnih i elektrolitskih poremećaja, uklanjanje hipo- i disproteinemije;
. detoksikacijska terapija: forsirana diureza, plazmafereza, neizravna elektrokemijska;
. oksidacija krvi natrijevim hipokloritom, ultraljubičasto zračenje krvi, hemofiltracija;
. imunoterapija;
. visokokalorična uravnotežena prehrana, prema indikacijama - parenteralna prehrana i infuzija krvnih komponenti;
. simptomatsko liječenje.

Racionalna antibiotska terapija, uz aktivno lokalno liječenje (bronhoskopska aspiracija, sanitacija i dr.) osnova je učinkovite konzervativne terapije i preoperativne pripreme bolesnika s gnojnim plućnim bolestima. Primjena proteolitičkih enzima s nekrolitičkim i protuupalnim svojstvima poboljšala je rezultate konzervativnog liječenja i preoperativne pripreme bolesnika s gnojnim plućnim bolestima. Otapanje gustog sadržaja bronha i šupljina te antiedematozni učinak enzimske terapije pomažu obnoviti drenažnu funkciju bronha, čiji poremećaj igra vodeću ulogu u patogenezi plućne supuracije.

Stoga je kombinacija antibiotske i enzimske terapije uspješna kombinacija etiotropnog i patogenetskog liječenja.

Da bi se obnovila prohodnost bronha koji dreniraju apsces, provodi se složena bronhološka sanacija, u kojoj glavnu ulogu ima bronhoskopija. Uzimajući u obzir podatke preliminarnog rendgenskog pregleda, bronhoskopija vam omogućuje kateterizaciju bronha koji drenira gnojni fokus, ispere ga i daju antiseptike, proteolitičke enzime i antibiotike.

Ako je potrebno, terapijska bronhoskopija se ponavlja, što u većini slučajeva omogućuje postizanje pozitivnog učinka za poboljšanje iscjedka sputuma, koriste se proteolitički enzimi, ekspektoransi i mukolitici. Proteinaze imaju proteolitički učinak – razrjeđuju sputum i liziraju nekrotično tkivo. Proteinaze djeluju protuupalno i utječu na drenažnu funkciju bronha.

U akutnom plućnom apscesu, endobronhijalna primjena enzima i antiseptika (zajedno s općom antibiotskom terapijom) brzo uklanja gnojnu intoksikaciju. Tijek složene bronhološke sanacije, u pravilu, dovodi do potpunog kliničkog oporavka s ožiljcima apscesa. Enzimska terapija također daje izražen učinak kod ogromnih apscesa pluća, kada postoji mala nada za izlječenje bez operacije.

Jedna od komponenti složene bronhološke sanacije je inhalacijska primjena lijekova. U inhalacijama se primjenjuju mukolitici, antiseptici, proteolitički enzimi i dr. Inhalacijska terapija ima niz vrijednih svojstava, ali ima samo pomoćnu ulogu u konzervativnom liječenju i pripremi za operaciju bolesnika s gnojnim plućnim bolestima.

Glavne prednosti endotrahealnih infuzija lijekova su jednostavnost i odsutnost potrebe za rendgenskim praćenjem. Da biste pravilno primijenili lijek, morate točno znati mjesto gnojnog procesa i pažljivo promatrati odgovarajuće položaje prsnog koša. Kod endotrahealne primjene lijekova, nažalost, nije moguće točno dopremiti lijekove u drenirajući bronh, već se lijekovi raspoređuju po cijeloj sluznici bronha, što je važno kod difuznog bronhitisa.

Inhalacije, endobronhijalne infuzije proteolitičkih enzima, mukolitika, antiseptika su jednostavne metode sanitacije, ali u pogledu njihove učinkovitosti i brzine postizanja rezultata, inferiorni su od terapijske bronhoskopije. Bronhoskopija je glavna metoda bronhološke sanacije.

Sanitarna bronhoskopija se izvodi u lokalnoj anesteziji. Terapeutska bronhoskopija s aspiracijom sadržaja bronhalnog stabla, njegovim ispiranjem i davanjem ljekovitih tvari široko se koristi u kirurškoj klinici i dio je sveobuhvatne bronhološke sanacije.

Suvremena bronhoskopija omogućuje transnazalno uvođenje fiberskopa i kontinuiranu lavažu bronha uz ukapavanje lijeka kroz jedan kanal i aspiraciju kroz drugi. Anestezija se izvodi aerosolnim pripravkom od 10% lidokaina.

U bolesnika koji stvaraju gnojni ispljuvak, tijekom dijagnostičke endoskopije aspirira se bronhalni sadržaj kako bi se stvorili uvjeti za pregled. Sljedeća faza sanacije je uklanjanje fibrinoznih naslaga i gnojnih čepova iz bronhijalnih otvora.

Sljedeća faza bronhoskopske sanitacije je ispiranje bronha otopinom enzima. Položaj stola mijenja se u položaj suprotan položaju odvodnje. U bronh se uvede posebna cijev koja drenira gnojne šupljine i ubrizga se 25-30 mg kimopsina ili tripsina, kimotripsina, ribonukleaze ili 1 doza terilitina na 4-10 ml sterilne izotonične otopine natrijevog klorida.

Broj ispiranja ovisi o proširenosti gnojnog procesa i općem stanju bolesnika. Terapeutska bronhoskopija treba biti što je moguće učinkovitija, a rizik povezan s hipoksemijom i hiperkapnijom tijekom ponavljanih endobronhalnih manipulacija treba biti minimalan. U teško bolesnih bolesnika terapijsku bronhoskopiju treba provoditi pod kontrolom oksigemografije ili oksigemometrije.

Sanacijska bronhoskopija s kateterizacijom apscesa kroz segmentni bronh indicirana je kada je konvencionalna sanacijska bronhoskopija neučinkovita. Izvode se pod kontrolom rendgena i kompjutorizirane tomografije.

Drenaža apscesa tijekom bronhoskopije u određenoj mjeri zamjenjuje konvencionalnu bronhoskopsku sanitaciju.

U nekim slučajevima nije moguće izvršiti bronhoskopsku sanaciju (nedostatak bronhoskopa, tehničke poteškoće, kategoričko odbijanje pacijenta). To služi kao indikacija za sanaciju bronhalnog stabla kroz mikrotraheostomiju.

Posebne taktike koriste se kod najtežih bolesnika s dekompenzacijom vanjskog disanja, teškim zatajenjem plućnog srca, kada su jaka zaduha i hipoksemija u mirovanju prepreka endotrahealnoj primjeni lijekova. Bronhoskopija je kontraindicirana za neke od njih, samo udisanje aerosola uzrokuje pojačanu zaduhu i cijanozu.

U takvoj situaciji, uz parenteralnu primjenu antibiotika, detoksikacijsku terapiju i dr. lokalna enzimska i antibakterijska terapija provodi se transparijetalnom punkcijom apscesa s aspiracijom gnoja, ispiranjem šupljine antiseptičkom otopinom i naknadnom primjenom proteolitičkih enzima. Zahvaljujući tome, obično se smanjuje gnojna intoksikacija, poboljšava se opće stanje bolesnika, djelomično se kompenzira vanjsko disanje i hemodinamski poremećaji, što omogućuje postupni prijelaz na sveobuhvatnu bronhološku rehabilitaciju.

Punkcija akutnih apscesa provodi se u slučaju potpune opstrukcije drenažnog bronha ("blokirani apsces") ili nedovoljne evakuacije gnoja kroz njega u slučaju neučinkovite bronhoskopske sanacije. Točka za ubod označava se pod rendgenskom kontrolom ili tijekom ultrazvuka, koji vizualizira položaj igle izravno tijekom uboda.

Transparijetalnom punkcijom u šupljinu apscesa mogu se ubrizgati enzimski pripravci: kimopsin, tripsin, kimotripsin, ribonukleaza, terilitin. Kao antiseptici koriste se otopine natrijevog hipoklorita, dioksidina, kalijevog furagina i klorheksidina.

Transparijetalne punkcije, aspiracija gnoja i davanje lijekova ponavljaju se svakodnevno tijekom 3-4 dana. Ako se stanje bolesnika popravi, prelazi se na bronhološku rehabilitaciju. Neučinkovitost metode punkcije u složenom liječenju je indikacija za vanjsku drenažu apscesa. Kontraindikacija za primjenu proteolitičkih enzima metodom punkcije je prekomjerna hemoptiza ili plućno krvarenje.

Transparijetalna drenaža apscesa ili karijesne šupljine u slučaju gangrene pluća provodi se kada je bronhijalna drenaža nedovoljna ili potpuno oštećena, kada bronhoskopska sanacija ne daje željeni učinak.

Drenaža se izvodi u lokalnoj infiltracijskoj anesteziji pod multiaksijalnom rendgenskom kontrolom. Zbog svoje invazivnosti, drenaža se izvodi u katatološkom laboratoriju. Moguće je da gnoj ili krv (ako je oštećena plućna žila) uđe u bronhalno stablo, pa je potrebno osigurati opremu za hitnu bronhoskopiju ili intubaciju dušnika.

Mikrodrenaža se koristi za plućne apscese promjera do 5-8 cm s nedovoljnom ili potpuno poremećenom bronhijalnom drenažom. Drenaža se uvodi duž linije povučene kroz lumen punkcijske igle i fiksira šavom za kožu. Drenaža za plućne apscese promjera većeg od 8 cm i gangrenu pluća s karijesnom šupljinom provodi se pomoću troakara ili posebne igle.

Drenaža pomoću troakara koristi se za velike površinske intrapulmonalne gnojne šupljine. Drenažna cijev se provlači kroz navlaku troakara.

Kod duboko smještenih intrapulmonalnih apscesa koristi se drenaža dugom punkcijskom iglom promjera 2 mm, na koju je pričvršćena drenažna cijev.

Nakon drenaže gnojne šupljine, njen sadržaj se potpuno evakuira. Šupljina se ispere otopinom antiseptika i proteolitičkih enzima. Slobodni kraj drenaže može se ostaviti otvorenim pod debelim zavojem od pamučne gaze ili spojiti na cijev umetnutu ispod otopine aseptične tekućine prema Bulau-Petrovu. Primjena kontinuirane vakuumske aspiracije ovisi o veličini gnojne šupljine. Vakuum tijekom vakuumske aspiracije ne smije biti veći od 50 mm vodenog stupca. Art., Kako ne bi izazvali arozivno krvarenje.

Gnojna šupljina se ispire kroz drenažu 3-4 puta dnevno. Količina otopine koja se istovremeno primjenjuje kroz drenažu ovisi o veličini šupljine, ali tijekom prvih ispiranja ne više od 20-30 ml.

Drenaža se može ukloniti nakon normalizacije tjelesne temperature i prestanka izdvajanja gnojnog sputuma i gnoja kroz drenažu. Rendgenskim pregledom treba potvrditi nestanak upalne infiltracije oko šupljine, smanjenje njezine veličine i odsutnost horizontalne razine tekućine u šupljini.

Komplikacije punkcije i drenaže plućnih apscesa uključuju hemoptizu, pneumotoraks i flegmon prsne stijenke, ali su rijetke.

Kombinacija terapijske fibrobronhoskopije s punkcijama ili drenažom plućnog apscesa stvara optimalne uvjete za uklanjanje gnojnog sadržaja i zaustavljanje upale, a posljedično i za ožiljke apscesa. Dvostruka verzija sanitacije učinkovita je za sekvestraciju u destruktivnoj šupljini u plućima: sanitacija se provodi kroz drenažnu cijev tijekom transparijetalne drenaže apscesne šupljine i kroz drenažni bronh.

Za bolesnike s akutnom destrukcijom pluća koji su primljeni na odjel torakalne kirurgije teško je odabrati antibiotike, jer je većina njih primila masivnu antibakterijsku terapiju na terapeutskim odjelima ili ambulantno. Prije identifikacije uzročnika i uzročnika bolesti provodi se empirijska antimikrobna terapija lijekovima širokog spektra.

U budućnosti, izbor antibiotika ovisi o osjetljivosti patogena. U težim slučajevima bolesti preporuča se intravenska primjena antibiotika, a za stvaranje maksimalne koncentracije na mjestu upale moguća je kateterizacija bronhijalnih arterija te regionalna antibiotska terapija.

Važno mjesto u složenom liječenju zauzima terapija detoksikacije, koja se provodi prema općim pravilima za bolesnike s teškim gnojnim bolestima. Učinkovitost terapije znatno je veća ako sesiji plazmafereze, hemofiltracije i neizravne elektrokemijske oksidacije krvi prethodi drenaža gnojnog žarišta, uklanjanje gnoja i nekrektomija. Plazmafereza ima jasne prednosti u odnosu na druge metode, ali njezina uporaba nije uvijek moguća iz ekonomskih razloga.

Imunoterapija se provodi uzimajući u obzir imunokorektivni učinak lijekova - hiperimunu specifičnu plazmu, gama globuline, pentaglobin, gabriglobin.

Mogućnost složene konzervativne terapije, sanacija akutnog apscesa pluća ovisi o drenažnoj funkciji bronha. Moguće je razlikovati bolesnike s dobrom, nedovoljnom bronhalnom drenažom i s potpuno poremećenom bronhalnom drenažom.

Indikacije za operaciju uključuju neučinkovitost konzervativne terapije i minimalno invazivnih kirurških zahvata te razvoj komplikacija. Kompleksna terapija prije i poslije operacije omogućuje nam izvođenje operacija resekcije i originalne verzije torakoabscesostomije razvijene u našoj klinici, nakon čega slijedi nekrosekvestrektomija i sanacija karijesne šupljine različitim metodama kemijske i fizikalne nekrektomije i korištenjem videoskopskih tehnologija. Torakoabscesostomija je glavna operacija kod gangrenoznih apscesa.

S uspješnim liječenjem akutnih plućnih apscesa primjenom kompleksne terapije, apsces se zamjenjuje ožiljkom, klinički simptomi potpuno nestaju, a rendgenskim pregledom identificira se fibrozno tkivo na mjestu apscesne šupljine. Ako je bilo moguće potpuno eliminirati kliničke manifestacije, ali rendgenski pregled otkriva male šupljine tanke stijenke u plućima, rezultat liječenja smatra se zadovoljavajućim (klinički oporavak).

Ovi pacijenti se otpuštaju iz bolnice na ambulantno promatranje. Preostale šupljine zatvore se same od sebe nakon 1-3 mjeseca. Uočili smo dobre i zadovoljavajuće rezultate kod 86% pacijenata, proces je postao kroničan u 7,8% slučajeva.

13,3% bolesnika zahtijeva kirurško liječenje.

Indikacije za kirurško liječenje akutnih apscesa pluća: neučinkovitost kompleksa konzervativnih i minimalno invazivnih kirurških metoda liječenja tijekom 6-8 tjedana, razvoj komplikacija (plućno krvarenje, rekurentna hemoptiza, trajne bronhopleuralne fistule), prijelaz u kronični apsces.

Prognoza za akutne apscese pluća, ako se složeno konzervativno liječenje započne pravodobno, povoljna je za većinu bolesnika (do 90%). U ostalih bolesnika uspješno liječenje moguće je kirurškim metodama.

Prevencija akutnih plućnih apscesa usko je povezana sa prevencijom pneumonija (lobarna, influenca), kao i pravovremenim i adekvatnim liječenjem pneumonija.

U užem smislu ovog pojma, gnojne bolesti pluća uključuju komplicirane malformacije bronhopulmonalnog sustava, bronhiektazije i infektivne plućne destrukcije - apscese i gangrene pluća. Uz šire tumačenje, u skupinu plućnih gnojnica mogu se ubrojiti i gnojni oblici akutnog i kroničnog bronhitisa te gnojni pleuritis - empijem pleure, iako ih, po našem mišljenju, treba promatrati odvojeno. Ove bolesti, različite u svojoj etiologiji i patogenezi, ujedinjene su prisustvom gnojne infekcije, koja određuje kliničku sliku i simptome plućne ili plućno-pleuralne gnojnice.

Malformacije pluća.

Česte su malformacije pluća leže u pozadini sekundarnog upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu a češći su u djetinjstvu i adolescenciji. To uključuje, prije svega, različite varijante cistične hipoplazije pluća, kongenitalne solitarne ciste, plućne sekvestracije, bronhiektazije i rijetko

česte anomalije dušnika i bronha.

☼ Hipoplazija pluća–

Jednostavno (ujednačeno smanjenje volumena pluća ili režnja sa smanjenjem promjera bronhalnog stabla)

Cistična (smanjenje volumena pluća ili režnja s cističnim proširenjima segmentnih ili subsegmentalnih bronha) – iznosi 60-80% sve malformacije pluća.

Cistična hipoplazija(kongenitalna policistična bolest, cistična nerazvijenost) pluća ima mnogo kliničkih i radioloških oblika, jer se javlja u različitim fazama embrionalnog i postnatalnog razvoja pluća. Cistična proširenja mogu završiti u glavnim, lobarnim, segmentalnim bronhima (razvoj se zaustavlja u ranim fazama embriogeneze), manjim stabljičnim bronhima i najdistalnijim bronhalnim ograncima, čija nerazvijenost dovodi do stvaranja malih cističnih oblika hipoplazije pluća. Cistično promijenjeno nedovoljno razvijeno pluće ili njegov režanj dobro su tlo za razvoj kronične gnojnice, budući da je drenažna funkcija bronha ozbiljno oštećena.

Bolest se može pojaviti odmah nakon rođenja djeteta ili u kasnijoj dobi, ponekad čak iu adolescenciji, ovisno o vremenu infekcije. Pacijenti se žale na kašalj s gnojnim ispljuvkom, česte prehlade, otežano disanje tijekom vježbanja i povećani umor. Rano se razvijaju promjene na nokatnim falangama i noktima u obliku bataka i satnih stakala. Zbog smanjenog volumena nerazvijenih pluća, bilježi se asimetrija prsnog koša. Djeca, u pravilu, pate od pothranjenosti i zaostaju u tjelesnom razvoju. Tijekom auskultacije nad zahvaćenim područjima pluća stalno se čuju suhi i vlažni hropci različite veličine.

Rentgenska slika ovisi o stupnju i volumenu oštećenja bronhalnog stabla. Uz hipoplaziju cijelog pluća, postoji izražen pomak medijastinuma na zahvaćenu stranu i visok položaj kupole dijafragme (slika 1). Zahvaćena pluća su smanjenog volumena, zbijena, ponekad s prstenastim čistinama. Kod hipoplazije plućnog režnja razvija se slika lobarne fibroatelektaze sa smanjenjem i zadebljanjem režnja, obično pritisnutog na medijastinum i stoga nije uvijek odmah uočljiv. Susjedna zdrava područja pluća izgledaju prozirnija u usporedbi sa suprotnim plućima zbog prekomjerne ekstenzije.

Riža. 1. Hipoplazija desnog pluća

Najdemonstrativnija slika može se dobiti bronhografijom i kompjutoriziranom tomografijom (CT). U tom slučaju otkrivaju se višestruke cistične šupljine koje završavaju lobarnim, segmentnim (slika 2) ili manjim bronhima. Angiopulmonografija može otkriti znakove nerazvijenosti plućnih žila - njihovo stanjivanje, nedostatak kontrasta malih grana, širenje kutova grananja (Klimansky V.A., 1975).

Riža. 2 Cistična hipoplazija desnog plućnog krila (bronhogram u bočnoj projekciji)

Promjene u cističkoj hipoplaziji, koja se razvija u kasnim fazama embriogeneze, vrlo su slične stečenoj atelektatskoj bronhiektaziji. U nedostatku karakterističnih radioloških znakova, kongenitalnost patologije može se utvrditi samo morfološkim pregledom reseciranih uzoraka, ali čak i tada ne uvijek.

☼ Kongenitalne (prave) solitarne plućne ciste– prilično česta patologija u djetinjstvu. Za razliku od cistične hipoplazije, solitarne ciste u pravilu nemaju široku komunikaciju s bronhima i stoga se inficiraju mnogo rjeđe i kasnije od policističnih cista. Prave plućne ciste pri rođenju djeteta ispunjene su sluzi, često tamnosmeđe boje (tzv. "čokoladne" ciste). Kada komuniciraju s malim bronhima, ciste mogu biti komplicirane mehanizmom ventila ("napete" ciste), rupturom u pleuralnu šupljinu ili infekcijom.

Kada se sadržaj ciste inficira, prvi su simptomi gnojne intoksikacije: visoka temperatura, znojenje, sve veća slabost, letargija, gubitak apetita. Ako je cista velika, mogu se pojaviti simptomi respiratornog zatajenja: otežano disanje, cijanoza usana i ekstremiteta, što se češće opaža kod male djece. Tipičan je suhi ili mokri kašalj. Pri perkusiji preko šupljine ciste, ako je ona dovoljne veličine, može se primijetiti prigušenost zvuka, a tijekom perkusije slabljenje disanja i različita zviždanja.

Na običnim radiografijama i tomogramima pluća, gnojne ciste izgledaju kao okrugle ili ovalne šupljine, obično s razinom tekućine i zraka iznad njih. Za razliku od apscesa pluća, vanjske i unutarnje konture ciste su jasne i ujednačene, perifokalna reakcija je blago izražena (Slika 3). Ciste su često višekomorne i gornji rub tekućine u pojedinim komorama može biti na različitim razinama. Lagano promijenjeni bronhi i žile, jasno vidljivi tijekom kontrastnih studija i na tomogramima, ravnomjerno se savijaju oko kontura ciste, što se ne događa s plućnim apscesima.

Riža. 3 Gnojna cista gornjeg režnja desnog plućnog krila (lateralni rendgenski snimak)

Gnojne ciste, kao što je upravo spomenuto, treba razlikovati od plućnih apscesa, čija je glavna razlika izražena perifokalna infiltracija, koja se širi na okolne dijelove pluća (slika 4) i neravnomjerno zadebljane konture njihovih stijenki. Drenaža apscesa brzo dovodi do smanjenja njegove veličine i smirivanja perifokalne upale. Kada se cista isprazni, njezina veličina se značajno ne mijenja, a tekućina se, u pravilu, ponovno nakuplja. U diferencijalnoj dijagnozi gnojnih cista, potrebno je zapamtiti o tuberkuloznoj šupljini, pogotovo jer se njihova lokalizacija (uglavnom u gornjim režnjevima) obično podudara. Tuberkulozna šupljina razlikuje se po neravnomjernoj, "pojedenoj" unutarnjoj konturi i fibrozno-žarišnim sjenama duž periferije šupljine. Osim toga, šupljinu karakterizira prisutnost sjena povećanih i zbijenih limfnih čvorova u korijenu pluća i sjene drenažnog bronha, jasno vidljivih na tomogramima.

Riža. 4 Akutni apsces gornjeg režnja lijevog plućnog krila. Vidljiva je masivna upalna infiltracija oko šupljine apscesa

☼ Intrapulmonalna sekvestracija– razvojni defekt u kojem se dio pluća, odvojen u ranim fazama embriogeneze od glavnog organa, razvija samostalno i ima odvojenu opskrbu krvlju iz aorte ili njezinih ogranaka. Sekvestrirano plućno tkivo u pravilu se cistično mijenja i može čak komunicirati s bronhima glavnog pluća. U tom slučaju dolazi do infekcije sadržaja ciste i bolest dobiva kliničke i radiološke znakove gnojnih plućnih cista. Većina autora koji opisuju ovu malformaciju razlikuju intralobarne i ekstralobarne oblike plućne sekvestracije (Isakov Yu.F. i sur., 1978; Sazonov A.M. i sur., 1981). Kod prvog, patološki formirano područje pluća nije okruženo pleuralnim slojem, dok kod drugog ima svoju pleuru i u biti je dodatni režanj pluća. Najčešća lokacija plućne sekvestracije su medijalno-bazalni dijelovi donjeg režnja desnog plućnog krila, iako se povremeno mogu naći i druge mogućnosti.

Glavna značajka razlikovanja plućne sekvestracije je dodatna velika žila koja izlazi iz aorte i grana se u sekvestriranom plućnom tkivu (slika 5). Ova se žila može identificirati aortografijom, tomografijom i CT-om. Ponekad se otkrije tijekom operacije kao slučajni nalaz.

Riža. 5a Sekvestracija pluća. U području S10 donjeg režnja lijevog plućnog krila vidljivo je cistično promijenjeno područje

Riža. 5b Aortogram istog bolesnika. Vidljive su dodatne žile koje se protežu do pluća od trbušne aorte

Malformacije dušnika i bronha

Među rijetkim razvojnim defektima dušnika i bronha koji pridonose razvoju intrapulmonalne supuracije treba prije svega spomenuti traheobronhomegaliju, obično u kombinaciji s traheomalacijom i poznatu kao Mounier-Kuhnov sindrom, kao i kongenitalne bronhalne stenoze, opisane u obliku kazuističkih opažanja (Klimkovich I .G., 1975; Isakov Yu.F. et al., 1978).

Kod traheobronhomegalije i malacije, omekšane i izgubljene elastične hrskavice dušnika i velikih bronha pretvaraju dišne ​​putove u mlitavu, proširenu cijev koja kolabira pri izdisaju i kašljanju. U ovom slučaju, drenažna funkcija bronha oštro je poremećena, a zadržani ispljuvak, koji se brzo inficira, pridonosi razvoju suppurationa u distalnim dijelovima pluća. Sličan mehanizam razvoja gnojnih komplikacija javlja se i kod stenoze bronha, koja remeti normalno iskašljavanje i samočišćenje bronha.

Na anomalije dušnika i bronha može se posumnjati po prisutnosti karakterističnog kašlja metalnog, hroptavog tona, otežanog forsiranog izdisaja i prisutnosti gnojnog ispljuvka koji se teško ispušta u pretežno mladih bolesnika. Tijekom auskultacije nad plućima čuju se brojni hropci različite veličine koji ne nestaju nakon kašlja. Rentgenski pregled često otkriva znakove bronhiektazije, a uz pogoršanje upale - masivnu obostranu upalu pluća, često s stvaranjem apscesa.

Bronhofibroskopija pomaže u postavljanju ispravne dijagnoze, u kojoj se, u slučaju traheobronhomegalije, utvrđuje značajno proširenje lumena dušnika i glavnih bronha, deformacija njihovih stijenki s zakrivljenošću hrskavičnih prstenova i dubokih, vrećastih interkartilaginalnih prostora, zadebljanje sluznice u obliku kružnih nabora i gotovo potpuni kolaps lumena pri kašljanju i forsiranom izdisaju – ekspiracijska stenoza (slika 6). Kongenitalne stenoze velikih bronha definiraju se kao ljevkasta ili membranska suženja glatkih stijenki s malom okruglom rupom u sredini.

Riža. 6 Traheobronhomalacija - Mounier-Kuhnov sindrom (bronhoskopija)

☼ Bronhiektazije– višestruko patološki dilatirana područja bronha, u čijoj se sluznici razvija kronična upala, obično s gnojnom eksudacijom u njihov lumen i sklerotičnim promjenama u peribronhalnim tkivima.

Klasifikacija bronhiektazija (prema Yu.F. Isakov, E.O. Stepanov, V.I. Geraskin, 1978.):

Razvoj bronhiektazija je polietiološki proces. Mogu se temeljiti na genetski uvjetovanoj inferiornosti stijenke bronha, utjecaju različitih patoloških procesa na pluća u razvoju u embrionalnom razdoblju i tijekom njihova postnatalnog razvoja, kroničnim rekurentnim upalnim bolestima dišnog sustava, tuberkulozi, stranim tijelima, cikatricijalnim stenozama bronha. , povećani peribronhijalni limfni čvorovi, komprimirani bronhi i krvne žile te uzrokuju poremećaji ventilacije i protoka krvi u području pluća. Bronhiektazije su patologija pretežno mladih ljudi, a dijagnosticiraju se uglavnom kod djece i adolescenata, ali se mogu pojaviti i kod odraslih, pa čak i kod starijih ljudi pred kraj života.

Podjela bronhiektazija prema etiologiji nema praktičan značaj jer je nemoguće pouzdano utvrditi uzrok njihovog nastanka. u većini slučajeva to je nemoguće.

Bronhiektazije se obično dijele na primarne (“idiopatske”) i sekundarne, koje su komplikacija bilo koje bolesti koju bolesnik ima – kronični bronhitis, kronična upala pluća, tuberkuloza, strano tijelo u bronhu itd. Ali i tzv "Idiopatske" bronhiektazije, strogo govoreći, također nisu primarne, javljaju se u većini slučajeva kao posljedica akutnih zaraznih bolesti pluća pretrpljenih u ranom djetinjstvu, na primjer, pneumonija uzrokovana ospicama.

Mnogo je važnija podjela bronhiektazija na atelektatske, koje nastaju u atelektatičnom plućnom tkivu ili su praćene razvojem fibroatelektazije, i neatelektatske bronhiektazije, kod kojih se u okolnom plućnom tkivu izmjenjuju područja emfizema i pneumoskleroze. Atelektatska bronhiektazija obično je ograničena na jedan ili dva režnja pluća, obično donji (ponekad zajedno s lingularnim segmentima) ili srednji. Neatelektatske bronhiektazije su manje lokalizirane i mogu se pojaviti istovremeno u različitim područjima jednog ili oba pluća.

Značajke kliničke slike bronhiektazija ovise o njihovom volumenu, težini upalnih promjena u bronhima i popratnim ili osnovnim bolestima - cističnoj fibrozi, bronhitisu, emfizemu, bronhoopstrukciji itd. Dob pacijenata igra značajnu ulogu. Bolest se često prvi put očituje u djetinjstvu u obliku ponovljene, rekurentne upale pluća, dugotrajnih prehlada, praćenih kašljem s ispuštanjem svijetlog, a zatim sivog ili zelenkastog ispljuvka, te umjerenom temperaturom. Kliničke manifestacije poput smrdljivog gnojnog ispljuvka, gnojne intoksikacije i kardiopulmonalnog zatajenja, koje su se smatrale “klasičnim”, danas su rijetke u djece. Često se primjećuje patologija gornjeg dišnog trakta - sinusitis, adenoidi, kronični tonzilitis. Djeca kasne u razvoju, često obolijevaju, brzo se umaraju i izgledaju bljeđe od zdravih vršnjaka. S opsežnim bilateralnim bronhiektazijama mogu se uočiti promjene u falangama noktiju i noktima, karakteristične za hipoksiju i kroničnu gnojnu intoksikaciju.

U odraslih su klinički simptomi izraženiji. Bolest ima relapsirajući tijek s čestim egzacerbacijama i kratkotrajnim remisijama. Kašalj s gnojnim ispljuvkom traje čak iu svijetlim intervalima, a kada se proces pogorša, njegov intenzitet se naglo povećava, ispljuvak poprima neugodan miris, postaje dvoslojan (kada se taloži), a često se javlja i hemoptiza. Tijekom razdoblja egzacerbacije, pacijenti se žale na nisku temperaturu, otežano disanje, znojenje, letargiju, umor, a ponekad i bol u prsima. Na temelju anamneze i fizikalnog pregleda dijagnoza bronhiektazije i njezino mjesto mogu se samo približno odrediti. Karakterističan kašalj i obilno zviždanje različite veličine, lokalizirano u donjim dijelovima pluća, dopuštaju samo posumnjati na postojanje bronhiektazije. Fluoroskopijom i preglednim fotografijama jasno su identificirana samo atelektatska područja pluća, promjene u plućnom uzorku i žarišta pneumoskleroze. Za provjeru dijagnoze potrebno je učiniti bronhografiju (Sl. 7), koju posljednjih godina uspješno zamjenjuju CT i nuklearna magnetska rezonancija (NMR) pluća.

Riža. 7 Sakularna atelektatska bronhiektazija donjeg režnja lijevog plućnog krila (bronhogram u bočnoj projekciji)

Kompleks pregleda bolesnika uključuje bronhoskopiju, koja omogućuje određivanje prirode i težine endobronhitisa (a ponekad i utvrđivanje uzroka bronhiektazije, na primjer, u slučaju prethodno nedijagnosticirane aspiracije stranog tijela). U starijih bolesnika i s velikim volumenom lezija, pri odlučivanju o kirurškom liječenju, važnu ulogu igra funkcionalna studija pluća i ehokardiografija, koja omogućuje određivanje prirode i stupnja respiratornih poremećaja, plućne hipertenzije i kompenzacijske mogućnostima pluća i srca.

S dugim tijekom, bronhiektazije mogu biti komplicirane razvojem difuznog opstruktivnog bronhitisa, što dovodi do hipertenzije plućne cirkulacije i razvoja cor pulmonale. Konstantna i dugotrajna gnojna intoksikacija dovodi do teških bubrežnih komplikacija - žarišnog nefritisa, renalne amiloidoze. Uništavanje stijenki proširenih bronha pod utjecajem gnojne upale u njima može dovesti do stvaranja apscesa, au nekim slučajevima i do empijema pleure. Uz pogoršanje upale (a ponekad i izvan nje), može se uočiti hemoptiza, a ponekad i masivnije plućno krvarenje.

☼ Bakterijska destrukcija pluća (BDL)

Bakterijsko uništenje pluća (BLD) treba shvatiti kao komplikaciju upale pluća bilo koje etiologije, koja se javlja s stvaranjem intrapulmonalnih šupljina, sklonih pleuralnim komplikacijama.

Klasifikacija bakterijske destrukcije pluća u djece (prema M.R. Rokitsky, 1988):

Etiologija i patogeneza. U većini slučajeva, uzročnik BDL je stafilokok. Patogeneza stafilokoknih bolesti povezana je s djelovanjem toksina i enzima koji imaju citolitički, štetni učinak na stanice. Važna karika u razvoju BDL je hipersenzibilizacija organizma bakterijskim toksinima. Mala su djeca vrlo osjetljiva i sklona razvoju stafilokoknih infekcija.

Akutni apscesi pluća

Destrukcija plućnog parenhima pod utjecajem patogenih mikroorganizama i enzima koje luče dovodi do stvaranja ograničenih žarišta taljenja tkiva u obliku šupljina ispunjenih gnojnim eksudatom i detritusom, a ponekad sadrže i sekvestrirane fragmente plućnog tkiva.

Stvaranje apscesa u plućima razvija se u prisutnosti nekoliko uvjeta, od kojih su glavni, uz prisutnost patogene mikroflore koja stvara gnoj, poremećena bronhijalna opstrukcija i lokalni poremećaj plućne cirkulacije. Prema mehanizmu razvoja razlikuju se bronhogeni (uključujući aspiraciju), hematogeno-embolični, posttraumatski i limfogeni apscesi pluća. Kao što N.V. Putov i sur. (1984) s pravom tvrde, razlika između takozvanih para- i post-plućnih apscesa je netočna, jer. početna faza svakog plućnog apscesa je upala plućnog tkiva, pa je s tim u vezi apsces bilo kojeg porijekla para- ili postpneumoničan.

Predisponirajući čimbenici za razvoj plućnih apscesa su kronične plućne bolesti - kronični opstruktivni bronhitis (u pušača), bronhiektazije, bronhijalna astma. Apscesi pluća kompliciraju tijek upale pluća uglavnom kod osoba sa smanjenim imunitetom - alkoholičara, ovisnika o drogama i osoba zaraženih HIV-om. Zarazne bolesti, prije svega, epidemija gripe, teške traume, bolesti krvi i hipovitaminoza oštro narušavaju opću otpornost tijela i time doprinose razvoju plućnih apscesa. Ozbiljan predisponirajući čimbenik za razvoj gnojnih komplikacija, uključujući plućne apscese, je dijabetes melitus.

Apscesi pluća mogu biti uzrokovani različitim mikroorganizmima i stoga su polietiološka bolest. Važnu ulogu u nastanku plućnih apscesa, osobito u dječjoj dobi, imaju piogeni koki, a prije svega stafilokoki. Ovi mikrobi izlučuju čitav niz toksina i enzima koji potiču nekrotične i destruktivne promjene u plućnom tkivu. Nešto rjeđe uzročnici plućne apscese su streptokoki, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa ili njihove kombinacije sa stafilokokom. U posljednja 2-3 desetljeća značajno se povećala uloga anaerobne infekcije u razvoju plućnih apscesa, što se osobito često otkriva u apscesima aspiracijskog podrijetla. Mnogi pacijenti imaju kombinaciju različitih mikroorganizama, a mogu se mijenjati tijekom različitih razdoblja bolesti.

Pored već navedene podjele prema mehanizmu nastanka, akutni apscesi pluća dijele se na jednostavna (gnojna) i gangrenozna. Potonji uključuju apscese koji sadrže područja plućnog tkiva odbačenog i nekrotičnog kao rezultat ikorozne upale, nazvane sekvestri. Osim toga, apscesi mogu biti pojedinačni i višestruki, središnji i periferni, jednostrani i obostrani, nekomplicirani i komplicirani.

Bolest, u pravilu, počinje u pozadini jednostrane ili bilateralne pneumonije, najčešće aspiracijskog podrijetla ili gripe. Klinička slika u fazi stvaranja gnojne šupljine u plućima određena je simptomima gnojno-resorptivne groznice, koja se temelji na tri čimbenika: faktoru gnojenja, zbog prisutnosti nekroze i topljenja plućnog tkiva, faktor resorpcije, kao rezultat apsorpcije produkata raspadanja tkiva i vitalne aktivnosti mikroba, i faktor gubitka, neizbježan tijekom upalnog procesa zbog gubitka proteina s gnojnim iscjetkom (Lukomsky G.I. i Alekseeva M.E., 1988.). Tijekom tog razdoblja pacijenti imaju visoku, ponekad hektičnu temperaturu, zimicu, pojačano znojenje i znakove intoksikacije. Bolesnike često muči suhi kašalj i bol u prsima. Fizikalnim pregledom uočava se veće ili manje područje prigušenosti perkusijskog zvuka, nad kojim je oslabljeno disanje i pojačano drhtanje glasnica. Nakon proboja apscesa u bronh, kašalj postaje vlažan, ponekad se naglo iskašlja velika količina gnojnog, često hemoragičnog ispljuvka, nakon čega može doći do pada temperature.

Najteži i dugotrajni slučajevi su multipli (osobito bilateralni) i gangrenozni apscesi. Potonji najčešće postaju kronični ili se kompliciraju probijanjem u pleuralnu šupljinu, krvarenjem i sepsom. U teškim, progresivnim slučajevima i kontinuiranom propadanju i gnojenju plućnog tkiva na pozadini povećane intoksikacije, javljaju se funkcionalni poremećaji kardiovaskularnog sustava, jetre i bubrega, koji se, kako bolest napreduje, mogu zamijeniti organske promjene u unutarnjim organima. karakterističan za septičko stanje.

Izraženi gubici proteina i elektrolita u akutnoj fazi upale uz nedovoljnu nadoknadu dovode do volemičnih i vodeno-elektrolitnih poremećaja, smanjenja mišićne mase i gubitka tjelesne težine. Na toj pozadini može doći do oticanja donjih ekstremiteta. Kako bolest napreduje i razvijaju se komplikacije, gnojno-resorptivna groznica prelazi u gnojno-resorptivnu iscrpljenost. U pravilu se to opaža u bolesnika s opsežnim uništenjem pluća, kompliciranim empiemom pleure. U pozadini progresivne hipoproteinemije, pacijenti gube na težini i postaju iscrpljeni. Visoka temperatura prelazi u subfebrilnost ili se normalizira, što je prognostički nepovoljan znak, što ukazuje na oštro smanjenje reaktivnosti tijela.

Na početak stvaranja apscesa u bolesnika s teškom upalom pluća može se posumnjati na temelju promjena kliničke slike i fizikalnih podataka, ali glavnu ulogu u dijagnozi plućnih apscesa ima rendgenski pregled, koji se po mogućnosti izvodi s bolesnikom. u uspravnom položaju. Pojava jednog ili više čistina na pozadini homogenog zamračenja u plućima ukazuje na stvaranje jednog ili više apscesa (slika 8). Široko korišten izraz "apscesna upala pluća", prema N.V. Putova i sur. (1984), znači samo određeno razdoblje tijekom upalnog procesa u plućima i nije neovisni nosološki oblik. Naknadno se više malih šupljina može spojiti u veće, u kojima se nakon iskašljavanja sputuma počinje određivati ​​razina tekućine (slika 9). Kako bi se razjasnila lokalizacija apscesa, provodi se multiaksijalna transiluminacija i radiografija u frontalnim i bočnim projekcijama. Kompjuteriziranom tomografijom pluća mogu se dobiti dodatni podaci o broju i položaju apscesa, kao io pojavi popratnog pleuralnog izljeva, slabo vidljivog na konvencionalnim radiografijama.

Riža. 8 Apsces u srednjem režnju desnog plućnog krila

Riža. 9 Akutni apsces srednjeg režnja desnog plućnog krila

Plućne apscese treba razlikovati od tuberkuloznih kaviteta, gnojnih cista, apscesnih bronhiektazija i kavitarnog karcinoma pluća. U ovom slučaju, bronhoskopija s ciljanom biopsijom igra važnu ulogu, što omogućuje isključivanje prisutnosti stranog tijela, tumora bronha, identificiranje znakova specifične upale u bronhima i dobivanje materijala za morfološka i bakteriološka istraživanja.

Vrlo često, kada se apsces razvije na periferiji pluća, nastaju poteškoće u njegovoj diferencijalnoj dijagnozi s encistiranim empijemom pleure i piopneumotoraksom. Ponekad može biti vrlo teško odrediti gdje se gnojna šupljina nalazi - u plućima ili u pleuri, pogotovo ako postoji više tih šupljina. Ako se na multiaksijalnoj fluoroskopiji može vidjeti sjena visceralne pleure ili rub pluća, prisutnost empijema može se u velikoj mjeri isključiti. Kuglasti ili blago ovalni oblik šupljine također ukazuje na plućni apsces (slika 10), izdužen u kaudalno-kranijalnom smjeru - empijem (slika 11). Kod empiema, promjer šupljine na donjem polu uvijek premašuje onaj na gornjem. Stijenke apscesne šupljine približno su jednake debljine, dok je medijalna stijenka šupljine empijema, koju čini visceralna pleura, obično tanja od lateralne. Unutarnje konture stijenke apscesa su kvrgavije i neravnije. S masivnom rubnom destrukcijom pluća, unutarnja granica encizirane šupljine empiema ne mora biti visceralna pleura, već uništeni i deformirani plućni parenhim. Karakterističan radiološki znak takvog “apsces-empijema” je neravna, rupičasta i zadebljana medijalna stijenka kaviteta. Kompjuterizirana tomografija i NMR tomografija omogućuju najtočniju lokalizaciju šupljine.

Riža. 10 Šupljina ispražnjenog apscesa u S6 desnog plućnog krila Zadebljane stijenke šupljine vidljive su gotovo u cijelosti

Riža. 11 Ensakulirani piopneumotoraks. Stražnje konture šupljine spajaju se sa stijenkom prsnog koša. Vertikalne dimenzije šupljine znatno premašuju horizontalne

Komplikacije akutnih apscesa pluća uključuju empijem pleure, piopneumotoraks, plućno krvarenje i septičko stanje. Razvoj jedne ili druge komplikacije značajno pogoršava tijek bolesti i pogoršava njegovu prognozu. Ishod akutnog apscesa pluća, osim potpunog oporavka s pražnjenjem i ožiljkom (obliteracijom) gnojne šupljine, može biti i tzv. “klinički oporavak” s čišćenjem šupljine koja dobro drenira kroz bronhe, njenom stabilizacijom i pretvaranjem u zračnu cistu tankih stijenki. Takva cista, relativno male veličine, može biti potpuno asimptomatska, ali pod nepovoljnim okolnostima (pojačavanje infekcije, zapreka prohodnosti drenažnih bronha) u njoj se može pojaviti tekućina i recidiv gnojenja. Manje povoljan razvoj je kronizacija upalnog procesa, a njegovo napredovanje uz dodatak komplikacija neizbježno dovodi do smrti.

Gangrena pluća

Ova relativno rijetka teška bolest razvija se uglavnom kod osoba s teško oslabljenim imunitetom i, za razliku od apscesa, karakterizirana je opsežnom gnojno-nekrotičnom upalom bez jasnih granica. Gangrena pluća obično je uzrokovana udruženjima mikroorganizama, uključujući nužno je prisutna anaerobna mikroflora. Gnojna upala tijekom gangrene poprima ichorous karakter, brzo se širi na susjedna područja pluća, često zahvaćajući i izlažući cijeli organ nekrozi, uključujući pleuru, uzrokujući razvoj ichorous empiema.

Ubrzo nakon početka bolesti javlja se hektična groznica, popraćena ogromnom zimicom i teškim znojenjem, a intoksikacija se naglo povećava. Kašalj postaje bolan, pojavljuje se ispljuvak neugodnog mirisa, a dah postaje smrdljiv. U plućima se utvrđuje veliko područje tuposti i slabljenja disanja. U krvi se visoka leukocitoza često mijenja leukopenijom s pojavom mladih oblika leukocita, a anemija napreduje. Vrlo brzo, unatoč liječenju, razvijaju se simptomi gnojno-resorptivne iscrpljenosti i septičkog stanja. Bolesnici često umiru od profuznog plućnog krvarenja.

Dijagnoza gangrene pluća postavlja se na temelju karakteristika kliničkih i radioloških manifestacija, a klinika postaje od najveće važnosti. Na radiografiji, za razliku od apscesa, upalna infiltracija i zamračenje plućnog tkiva tijekom gangrene pluća nema jasne granice i zahvaća više od jednog režnja, često cijelo pluće. Ponekad se na mjestu žarišta raspadanja pojavljuju različite veličine, u najvećim od njih mogu se jasno vidjeti područja mrtvog tkiva - plućni sekvestri. Karakteristično je brzo dodavanje radioloških znakova pleuralnog izljeva, a potom i piopneumotoraksa.

Kronični apscesi pluća

Karakterističan kriterij za kronični tijek apscesa je povlačenje znakova akutne gnojnice uz zadržavanje same šupljine na pozadini razvoja pneumoskleroze. Često u takvoj šupljini ostaje mala količina tekućine, a pacijent nastavlja kašljati s odvajanjem gnojnog sputuma na pozadini smanjenja simptoma intoksikacije i relativnog poboljšanja stanja pacijenta. U torpidnom tijeku apscesa, kada gnojna intoksikacija i simptomi traju dulje vrijeme, uvjetno vrijeme prijelaza procesa u kronični oblik, prema N.V. Putovu i sur. (1984), su 2 mjeseca od početka liječenja.

Glavni razlozi prijelaza akutnog apscesa u kronični oblik su prisutnost sekvestra u šupljini i njegova nedovoljna drenaža kroz bronhije. Možda značajnu ulogu igraju i karakteristike mikroflore i reaktivnost makroorganizma.

Simptomi ovise o fazi kliničkog tijeka apscesa - remisija ili egzacerbacija. Tijekom remisije, manifestacije bolesti su minimalne. Bolesnici se žale na kašalj s umjerenom količinom mukopurulentnog, viskoznog ispljuvka, a ponekad i na stalnu slabost, znojenje i gubitak težine. Pogoršanje može biti potaknuto virusnom infekcijom (gripa, akutne respiratorne infekcije), hipotermijom (osobito nogu), jakim umorom i stresom. Bolesnicima se povećava tjelesna temperatura, pojačava se kašalj, javlja se nedostatak zraka, bolovi u prsima i malaksalost. Količina sputuma se povećava i dobiva neugodan miris. Često je pridružena hemoptiza. Uz dugi tijek bolesti i česte egzacerbacije, pacijenti razvijaju tešku hipoproteinemiju, pojavljuju se znakovi kronične hipoksije i intoksikacije (zadebljanje falangi noktiju u obliku "bubnjaka", nokti u obliku satnih stakala).

Radiografija pokazuje prisutnost jedne ili više intrapulmonalnih šupljina debelih stijenki s neravnim konturama, praznih ili s tekućinom (tijekom egzacerbacije), okruženih zonom pneumoskleroze (slika 12). Bronhi vidljivi tijekom bronhografije ili CT-a, koji prodiru u patološki promijenjena područja pluća, deformirani su, njihovi lumeni su neravnomjerno suženi ili prošireni. Tijekom egzacerbacije postaje vidljiva upalna infiltracija i povećava se količina tekućine u šupljinama. Bronhoskopija otkriva prisutnost gnojnog endobronhitisa, najizraženijeg na zahvaćenoj strani. Nakon liječenja sve se promjene polako povlače do sljedećeg pogoršanja.

Riža. 12 Kronični apsces desnog plućnog krila. Vidljive su zadebljane, neravne stijenke apscesa.

Bolesti pluća razvijaju se u pozadini prodora patogenih mikroba u tijelo, često uzrokovanih pušenjem i alkoholizmom, lošom ekologijom i štetnim proizvodnim uvjetima. Većina bolesti ima izraženu kliničku sliku i zahtijeva hitno liječenje, inače se u tkivima počinju javljati nepovratni procesi, što može dovesti do teških komplikacija i smrti.

Bolesti pluća zahtijevaju hitno liječenje

Klasifikacija i popis plućnih bolesti

Bolesti pluća klasificiraju se ovisno o lokalizaciji upalnog, destruktivnog procesa - patolozi mogu utjecati na krvne žile, tkiva i proširiti se na sve dišne ​​organe. Bolesti kod kojih je teško potpuno udahnuti nazivaju se restriktivnim, a bolesti kod kojih je teško potpuno udahnuti nazivaju se opstruktivnim.

Prema stupnju oštećenja, plućne bolesti su lokalne i difuzne, sve bolesti dišnog sustava imaju akutni i kronični oblik, plućne patologije dijele se na prirođene i stečene.

Opći znakovi bronhopulmonalnih bolesti:

1. Kratkoća daha javlja se ne samo tijekom tjelesne aktivnosti, već iu mirovanju, na pozadini stresa javlja se sličan simptom;
2. Kašalj je glavni simptom patologija dišnog trakta; može biti suh ili mokar, lajanje, paroksizmalan, ispljuvak često sadrži puno sluzi, gnoja ili krvi.
3. Osjećaj težine u prsima, bol pri udisaju ili izdisaju.
4. Zviždanje, zviždanje pri disanju.
5. Groznica, slabost, opća slabost, gubitak apetita.

Većina problema povezanih s dišnim sustavom su kombinirane bolesti, zahvaćeno je nekoliko dijelova dišnog sustava odjednom, što uvelike otežava dijagnozu i liječenje.

Osjećaj težine u prsima ukazuje na bolest pluća

Patologije koje utječu na respiratorni trakt

Ove bolesti imaju izraženu kliničku sliku i teško se liječe.

KOPB

Kronična opstruktivna plućna bolest je progresivna bolest u kojoj se javljaju strukturne promjene u krvnim žilama i tkivima organa. Najčešće se dijagnosticira kod muškaraca starijih od 40 godina, teških pušača, patologija može uzrokovati invaliditet ili smrt. ICD-10 kod je J44.

Zdrava pluća i pluća s KOPB-om

Simptomi:

• kronični mokri kašalj s puno ispljuvka;
• jaka otežano disanje;
• prilikom izdisaja smanjuje se volumen zraka;
• u kasnijim stadijima razvija se cor pulmonale i akutno respiratorno zatajenje.

To je vrsta KOPB-a i često se razvija kod žena zbog hormonalne neravnoteže. Šifra ICD-10 – J43.9.

Emfizem se najčešće razvija kod žena

Simptomi:

• cijanoza - ploče nokta, vrh nosa i ušne školjke dobivaju plavu nijansu;
• kratkoća daha s otežanim izdisajem;
• primjetna napetost mišića dijafragme pri udisaju;
• oticanje vena na vratu;
• gubitak težine;
• bol u desnom hipohondriju, koja se javlja kada je jetra povećana.

Značajka - kada kašlje, lice osobe postaje ružičasto, a tijekom napada oslobađa se mala količina sluzi. Kako bolest napreduje, izgled bolesnika se mijenja - vrat postaje kraći, supraklavikularna jama snažno strši, prsa se zaobljuju, a trbuh se spušta.

Asfiksija

Patologija se javlja u pozadini oštećenja dišnih organa, ozljeda prsnog koša i popraćena je sve većim gušenjem. ICD-10 kod je T71.

Simptomi:

• u početnoj fazi - brzo plitko disanje, povišen krvni tlak, lupanje srca, panika, vrtoglavica;
• tada se brzina disanja smanjuje, izdisaj postaje dubok, pritisak se smanjuje;
• Postupno se arterijski pokazatelji smanjuju do kritičnih razina, disanje je slabo, često nestaje, osoba gubi svijest, može pasti u komu, razvija se plućni i cerebralni edem.

Napadaj gušenja može biti potaknut nakupljanjem krvi, ispljuvkom, povraćenim sadržajem u dišnom traktu, gušenjem, napadajem alergije ili astme ili opeklinom grkljana.

Virusna, gljivična, bakterijska bolest koja često postaje kronična, osobito kod djece, trudnica i starijih osoba. ICD-10 kod je J20.

Simptomi:

• neproduktivni kašalj - pojavljuje se u početnoj fazi razvoja bolesti;
• mokri kašalj je znak druge faze bolesti, sluz je prozirna ili žuto-zelena u boji;
• porast temperature na 38 stupnjeva ili više;
• pojačano znojenje, slabost;
• otežano disanje, zviždanje.

Bronhitis često postaje kroničan

Razvoj bolesti može izazvati:

• udisanje prljavog, hladnog, vlažnog zraka;
• gripa;
• koki;
• pušenje;
• avitaminoza;
• hipotermija.

Rijetka sistemska bolest koja zahvaća različite organe, često zahvaća pluća i bronhe, a dijagnosticira se u osoba mlađih od 40 godina, češće u žena. Karakteriziraju ga nakupine upalnih stanica koje se nazivaju granulomi. ICD-10 kod je D86.

Kod sarkoidoze dolazi do nakupljanja upalnih stanica

Simptomi:

• teški umor odmah nakon buđenja, letargija;
• gubitak apetita, nagli gubitak težine;
• porast temperature na subfebrile razine;
• neproduktivni kašalj;
• bolovi u mišićima i zglobovima;
• dispneja.

Točni uzroci razvoja bolesti još nisu utvrđeni, mnogi liječnici vjeruju da se granulomi formiraju pod utjecajem helminta, bakterija, peludi i gljivica.

Bolesti u kojima su alveole oštećene

Alveole su mali mjehurići u plućima koji su odgovorni za izmjenu plinova u tijelu.

Pneumonija je jedna od najčešćih patologija dišnog sustava, koja se često razvija kao komplikacija gripe i bronhitisa. Šifra ICD-10 je J12–J18.

Pneumonija je najčešća bolest pluća

Simptomi patologije ovise o vrsti, ali postoje opći znakovi koji se pojavljuju u početnoj fazi bolesti:

• groznica, zimica, groznica, curenje nosa;
• teški kašalj - u početnoj fazi je suh i uporan, zatim postaje mokar, oslobađa se zeleno-žuti ispljuvak s nečistoćama gnoja;
• dispneja;
• slabost;
• bol u prsima kada duboko udahnete;
• cefalgija.

Postoji mnogo razloga za razvoj zarazne upale pluća - razvoj bolesti mogu potaknuti gram-pozitivne i gram-negativne bakterije, mikoplazma, virusi i gljivice Candida. Neinfektivni oblik bolesti razvija se zbog udisanja otrovnih tvari, opeklina dišnog trakta, udaraca i modrica prsnog koša, na pozadini terapije zračenjem i alergija.

Tuberkuloza

Smrtna bolest kod koje je plućno tkivo potpuno uništeno, otvoreni oblik prenosi se kapljičnim putem, možete se zaraziti i konzumiranjem sirovog mlijeka, uzročnik bolesti je bacil tuberkuloze. ICD-10 kod je A15–A19.

Tuberkuloza je vrlo opasna bolest

Znakovi:

• kašalj s flegmom koji traje više od tri tjedna;
• prisutnost krvi u sluzi;
• produljeno povećanje temperature do subfebrile razine;
• bol u prsima;
• noćno znojenje;
• slabost, gubitak težine.

Tuberkuloza se često dijagnosticira kod ljudi s oslabljenim imunološkim sustavom, razvoj bolesti može biti potaknut nedostatkom proteinske hrane, dijabetes melitusom, trudnoćom i zlouporabom alkohola.

Bolest se razvija kada intersticijska tekućina iz krvnih žila prodre u pluća i praćena je upalom i oticanjem grkljana. ICD-10 kod je J81.

Kada se pojavi oteklina, tekućina se nakuplja u plućima

Uzroci nakupljanja tekućine u plućima:

• akutno zatajenje srca;
• trudnoća;
• ciroza;
• gladovanje;
• zarazne bolesti;
• intenzivna tjelesna aktivnost, penjanje na velike visine;
• alergija;
• ozljede prsne kosti, prisutnost stranog tijela u plućima;
• Edem se može izazvati brzom primjenom velike količine fiziološke otopine ili krvnih nadomjestaka.

U početnoj fazi javlja se otežano disanje, suhi kašalj, pojačano znojenje i ubrzan rad srca. Kako bolest napreduje, pjenasti ružičasti ispljuvak počinje se oslobađati pri kašljanju, disanje postaje hripavo, vene na vratu natiču, udovi postaju hladni, osoba se guši i gubi svijest.

Akutni respiratorni sindrom je rijetka, ali vrlo opasna bolest koja se praktički ne može liječiti; osoba je spojena na respirator.

Karcinom je kompleksna bolest, u završnoj fazi razvoja smatra se neizlječivom. Glavna opasnost od bolesti je da je u ranim fazama razvoja asimptomatska, pa ljudi idu liječniku s uznapredovalim oblicima raka, kada postoji potpuno ili djelomično sušenje pluća i razgradnja tkiva. ICD-10 kod je C33-C34.

Rak pluća često nema simptoma

Simptomi:

• kašalj - ispljuvak sadrži krvne ugruške, gnoj, sluz;
• dispneja;
• bol u prsima;
• proširenje vena u gornjem dijelu prsa, jugularna vena;
• oticanje lica, vrata, nogu;
• cijanoza;
• česti napadi aritmije;
• nagli gubitak težine;
• umor;
• neobjašnjiva groznica.

Bolesti koje zahvaćaju pleuru i prsa

Pleura je vanjska ovojnica pluća, slična maloj vrećici; neke ozbiljne bolesti se razvijaju kada je oštećena; često se organ uruši i osoba ne može disati.

Upalni proces javlja se u pozadini ozljeda ili prodiranja patogenih mikroorganizama u dišni sustav. Bolest je praćena otežanim disanjem, bolovima u predjelu prsa i suhim kašljem umjerenog intenziteta. Šifra ICD-10 - R09.1, J90.

Uz pleuritis, pluća su pogođena štetnim mikroorganizmima

Čimbenici rizika za razvoj pleuritisa su dijabetes, alkoholizam, reumatoidni artritis, kronične bolesti probavnog sustava, posebno, savijanje debelog crijeva.

Ljudi koji dugo rade u kemijskim postrojenjima često u rudnicima dobiju profesionalnu bolest pluća - silikozu. Bolest sporo napreduje, u završnoj fazi javlja se jak porast temperature, neprekidan kašalj, problemi s disanjem.

Zrak ulazi u pleuralno područje, što može izazvati kolaps; potrebna je hitna medicinska pomoć. ICD-10 kod je J93.

Pneumotoraks zahtijeva hitnu intervenciju

Simptomi:

• često plitko disanje;
• hladan ljepljiv znoj;
• napadaji neproduktivnog kašlja;
• koža poprima plavu nijansu;
• broj otkucaja srca se povećava, krvni tlak se smanjuje;
• strah od smrti.

Spontani pneumotoraks dijagnosticira se kod visokih muškaraca, pušača i s oštrim padom tlaka. Sekundarni oblik bolesti razvija se s dugotrajnim bolestima dišnog sustava, rakom, na pozadini oštećenja vezivnog tkiva pluća, reumatoidnog artritisa i sklerodermije.

Plućna hipertenzija je specifičan sindrom opstruktivnog bronhitisa, fibroze, razvija se češće u starijih osoba, a karakterizira ga povišeni tlak u žilama koje opskrbljuju dišne ​​organe.

Gnojne bolesti

Infekcije zahvaćaju značajan dio pluća, što uzrokuje razvoj teških komplikacija.

Teško je dijagnosticirati upalni proces u kojem se u plućima stvara šupljina s gnojnim sadržajem. ICD-10 kod je J85.

Apsces - gnojna formacija u plućima

Razlozi:

• nedovoljna oralna higijena;
• ovisnost o alkoholu, drogama;
• epilepsija;
• upala pluća, kronični bronhitis, sinusitis, tonzilitis, karcinom;
• refluksna bolest;
• dugotrajna uporaba hormonskih i antitumorskih lijekova;
• dijabetes, kardiovaskularne patologije;
• ozljede prsnog koša.

U akutnom obliku apscesa klinička slika je izrazito intenzivna bol u prsima, najčešće jednostrano, dugotrajni napadaji vlažnog kašlja, krv i sluz u ispljuvku. Kako bolest prelazi u kronični stadij, javlja se iscrpljenost, slabost i kronični umor.

Smrtonosna bolest - na pozadini truležnog procesa, plućno tkivo se raspada, proces se brzo širi cijelim tijelom, patologija se češće dijagnosticira kod muškaraca. ICD-10 kod je J85.

Gangrena pluća - raspadanje plućnog tkiva

Simptomi:

• bolest se brzo razvija, dolazi do brzog pogoršanja zdravlja;
• bol u prsnoj kosti pri dubokom udisaju;
• naglo povećanje temperature do kritičnih razina;
• jak kašalj s puno pjenastog ispljuvka - iscjedak ima neugodan miris i sadrži smeđe tragove krvi i gnoja;
• gušenje;
• povećano znojenje;
• povećan broj otkucaja srca;
• koža postaje blijeda.

Nasljedne bolesti

Bolesti dišnog sustava često su nasljedne, dijagnosticiraju se kod djece odmah nakon rođenja ili tijekom prve tri godine života.

Popis nasljednih bolesti:

1. Bronhijalna astma se razvija u pozadini neuroloških patologija i alergija. U pratnji čestih teških napadaja tijekom kojih je nemoguće potpuno udahnuti i otežano disanje.
2. Cistična fibroza je bolest praćena prekomjernim nakupljanjem sluzi u plućima, zahvaća žlijezde endokrinog sustava, te negativno utječe na rad mnogih unutarnjih organa. Na toj pozadini razvija se bronhiektazija, koju karakterizira stalni kašalj s oslobađanjem gustog gnojnog ispljuvka, otežano disanje i piskanje.
3. Primarna diskinezija je kongenitalni gnojni bronhitis.

Tijekom trudnoće ultrazvukom se mogu vidjeti mnoge malformacije pluća te se može provesti intrauterino liječenje.

Bronhijalna astma je nasljedna

Kom liječniku da se obratim?

Ako se pojave simptomi plućne bolesti, potrebno je posjetiti liječnika ili pedijatra. Nakon slušanja i preliminarne dijagnoze, liječnik će dati uputnicu pulmologu. U nekim slučajevima može biti potrebno savjetovanje s onkologom ili kirurgom.

Liječnik može postaviti primarnu dijagnozu nakon vanjskog pregleda, tijekom kojeg obavlja palpaciju, perkusiju i sluša zvukove dišnih organa pomoću stetoskopa. Da bi se utvrdio pravi uzrok razvoja bolesti, potrebno je provesti laboratorijske i instrumentalne studije.

Osnovne dijagnostičke metode:

• opća analiza krvi i urina;
• ispitivanje sputuma za prepoznavanje skrivenih nečistoća i patogenih mikroorganizama;
• imunološka istraživanja;
• EKG - omogućuje vam da odredite kako plućna bolest utječe na rad srca;
• bronhoskopija;
• rendgen prsnog koša;
• fluorografija;
• CT, MRI - omogućuje vam da vidite promjene u strukturi tkiva;
• spirometrija - pomoću posebnog uređaja mjeri se volumen udahnutog i izdahnutog zraka te brzina udisaja;
• sondiranje - metoda neophodna za proučavanje respiratorne mehanike;
• kirurške metode - torakotomija, torakoskopija.

RTG prsnog koša pomaže vidjeti stanje pluća

Sve plućne bolesti zahtijevaju ozbiljnu terapiju lijekovima, često u bolničkim uvjetima. Trebate se odmah posavjetovati s liječnikom ako se u ispljuvku pojave mrlje ili krvni ugrušci.

Liječenje plućnih bolesti

Na temelju dobivenih dijagnostičkih rezultata, stručnjak izrađuje režim liječenja, ali u svakom slučaju, terapija koristi integrirani pristup koji je usmjeren na uklanjanje uzroka i simptoma bolesti. Najčešće liječnici propisuju lijekove u obliku tableta, suspenzija i sirupa, a kod teških bolesnika lijekovi se daju injekcijama.

Grupe lijekova:

• antibiotici iz skupine penicilina, makrolida, cefalosporina - cefotaksim, azitromicin, ampicilin;
• antivirusni lijekovi - Remantadin, Izoprinozin;
• antifungalna sredstva - Nizoral, Amphoglucamine;
• protuupalni lijekovi - Indometacin, Ketorolac;
• lijekovi za uklanjanje suhog kašlja - Glauvent;
• mukolitici - Glyciram, Broncholitin ​​se smatra najučinkovitijim za liječenje dječjih bolesti;
• bronhodilatatori za uklanjanje bronhospazma - Eufillin, Salbutamol;
• lijekovi protiv astme - Atma, Solutan;
• – Ibuprofen, Paracetamol.

Atma - lijek za astmu

Dodatno se propisuju vitaminski kompleksi, imunostimulansi, fizioterapija i tradicionalna medicina. U složenim i uznapredovalim oblicima bolesti potrebna je kirurška intervencija.

Da biste ubrzali proces ozdravljenja, potrebno je uključiti u prehranu hranu s visokim sadržajem askorbinske kiseline, vitamina E, B1, B2.

Moguće komplikacije

Bez odgovarajućeg liječenja, respiratorne patologije postaju kronične, što je ispunjeno stalnim recidivima pri najmanjoj hipotermiji.

Zašto su plućne bolesti opasne?

• asfiksija;
• na pozadini suženja lumena dišnog trakta razvija se hipoksija, svi unutarnji organi pate od nedostatka kisika, što negativno utječe na njihov rad;
• akutni napadaj astme može biti koban;
• razvijaju se ozbiljne bolesti srca.

Akutni napadaj astme je smrtonosan

Upala pluća je na drugom mjestu među bolestima koje završavaju smrću - to je zbog činjenice da većina ljudi ignorira simptome bolesti. U početnoj fazi, bolest se lako može izliječiti za 2-3 tjedna.

Prevencija plućnih bolesti

Da biste smanjili rizik od razvoja bolesti dišnog sustava i njihovih komplikacija, potrebno je ojačati imunološki sustav, voditi zdrav način života, a kada se pojave prvi znakovi upozorenja, potrebno je konzultirati stručnjaka.

Kako izbjeći probleme s plućima i bronhima:

• odreći se ovisnosti;
• izbjegavajte hipotermiju;
• provodite više vremena na otvorenom;
• održavati optimalnu temperaturu i vlažnost u sobi, redovito provoditi mokro čišćenje;
• baviti se sportom, uzeti kontrastni tuš, dovoljno spavati, izbjegavati stres;
• jesti zdravu i zdravu hranu, održavati režim pića;
• svake godine podvrgnuti pregledu, napraviti rendgensko snimanje pluća ili fluorografiju.

Šetnja na svježem zraku dobra je za zdravlje

Udisanje morskog i borovog zraka blagotvorno djeluje na organe, stoga je svake godine potrebno opuštanje u šumi ili na morskoj obali. Tijekom epidemije prehlade uzimajte antivirusne lijekove za prevenciju, izbjegavajte mjesta s velikim brojem ljudi i ograničite kontakt s bolesnim osobama.

Bolesti pluća mogu uzrokovati smrt; pravovremena dijagnoza i redoviti preventivni pregledi pomoći će izbjeći bolest ili započeti liječenje u početnoj fazi razvoja patologije.

(apsces i gangrena pluća, bronhiektazije, gnojni pleuritis)

Koncept "akutne gnojnice pluća" uključuje dva oblika oštećenja plućnog parenhima: akutni apsces i gangrenu.

Trenutno, u pozadini značajnog porasta raznih gnojno-septičkih bolesti, također se povećala učestalost akutne gnojnice pluća, koja se javlja uglavnom kod muškaraca najradnije dobi. Razlozi za ovo povećanje su: smanjenje učinkovitosti konvencionalne antibiotske terapije, pojava rezistentnih oblika mikroorganizama, promjene u kliničkom tijeku bolesti, poteškoće u pravovremenoj dijagnozi i izboru taktike liječenja (V. T. Egiazaryan, 1975; P. M. Kuzyuklovich, 1978; V. I. Struchkov, 1980; G. L. Nekrich, 1982).

Broj umrlih od akutne supuracije pluća kreće se od 2% do 17% od ukupnog broja umrlih od različitih uzroka. Smrtnost u kompliciranim oblicima destruktivnih procesa u plućima može doseći 54% (Godišnjak svjetske zdravstvene statistike, WHO, 1976.). Neki pacijenti doživljavaju rezidualne promjene u plućima nakon liječenja u obliku suhih rezidualnih šupljina, bronhiektazija i pneumoskleroze (V.I. Struchkov, 1976.). Trećina pacijenata doživljava prijelaz akutnog procesa u kronični, a 11,7% ima relaps bolesti (G. D. Sotnikova, 1970).

Konzervativne taktike liječenja općenito su prihvaćene za akutne apscese pluća, ali njihovi neposredni i dugoročni rezultati ne zadovoljavaju uvijek kliničare. Posljednjih godina u kompleksu mjera liječenja počele su se koristiti metode "male kirurgije": transtorakalna drenaža, mikrotraheostomija, bronhoskopska sanacija itd. (M. I. Perelman, 1979). Ove metode poboljšavaju rezultate liječenja, smanjuju broj komplikacija i skraćuju vrijeme liječenja.

Klasifikacija gnojnih bolesti pluća i pleure

Najcjelovitiju klasifikaciju je predložio P. A. Kupriyanov za gnojne bolesti pluća.

I. Apsces i gangrena pluća:

1) gnojni apscesi:

a) ljuto

b) kronični - pojedinačni i višestruki;

2) gangrenozni apscesi;

3) gangrena.

II. Pneumoskleroza nakon apscesa pluća.

III. Bronhiektazije:

1) u kombinaciji s atelektazom pluća (atelektatska bronhiektazija, atelektatska pluća);

2) bez atelektaze pluća.

IV. Gnojne plućne ciste:

1) pojedinačne ciste;

2) višestruke ciste ("cistična pluća").

Klasifikacija gnojnih bolesti pleure

I. Akutni gnojni pleuritis (akutni empijem pleure).

II. Piopneumotoraks.

Akutni pleuralni empijem i piopneumotoraks, pak, mogu se podijeliti u nekoliko skupina iz različitih razloga:

1. Po uzročniku:

a) streptokokni;

b) stafilokokni;

c) diplokokni;

d) mješoviti itd.

2. Prema položaju gnoja:

a) jednostrani, dvostrani.

b) slobodno, ukupno, - srednje, - malo;

c) encistirani: višekomorni, jednokomorni, apikalni, interlobarni, bazalni, paramedijastinalni itd.

3. Prema patološkoj slici:

a) gnojni;

b) truležni;

c) gnojno-truležni.

4. Prema težini struje:

a) pluća;

b) umjerena težina;

c) težak;

d) septička.

III. Kronični gnojni pleuritis (kronični pleuralni empijem).

Osim anamneze i objektivnog pregleda, u dijagnostici plućnih bolesti veliki značaj imaju dodatne metode pregleda:

1) multi-aksijalna radiografija i fluoroskopija - omogućuje određivanje ne samo prirode procesa, već i njegove lokalizacije;

2) tomografija - omogućuje određivanje strukture procesa, sadržaja šupljina, prohodnosti velikih bronha;

3) bakteriološki pregled sputuma - omogućuje određivanje prirode mikroflore i njezine osjetljivosti na antibiotike;

4) proučavanje funkcije vanjskog disanja - omogućuje vam da odredite ne samo veličinu njegovog oštećenja, već i zbog koje komponente (plućne ili bronhijalne);

5) bronhoskopija - omogućuje određivanje prohodnosti bronha, njihov sadržaj i njegovu prirodu, moguća je kateterizacija perifernih formacija;

6) bronhografija - omogućuje određivanje prirode lezije bronhijalnog stabla, njegove lokalizacije i prevalencije;

7) dijagnostička punkcija šupljina u plućima - omogućuje određivanje prisutnosti sadržaja u šupljini, njegovu prirodu i mogućnost uzimanja za bakteriološki i citološki pregled.

Etiologija i patogeneza

Trenutno, stafilokok i njegovi spojevi s drugim mikrobima prepoznati su kao glavna mikroflora kod akutne gnojnice pluća.

Najčešće se akutne plućne gnojnice razvijaju kao komplikacija akutne i gripozne pneumonije, jer oštećuju male bronhe, što dovodi do poremećaja njihove prohodnosti i pojave atelektaza, stvarajući povoljne uvjete za razvoj tamošnje mikroflore. Bronhogeni put infekcije s poremećenom bronhijalnom opstrukcijom smatra se glavnim čimbenikom u razvoju akutne gnojnice pluća.

Većina autora smatra da akutni apsces i gangrena imaju različite morfološke promjene: kod apscesa se upala javlja kao ograničeno gnojno taljenje, a kod gangrene nema jasnih granica nekroze plućnog tkiva, te se teži neograničenom širenju. Takva je diferencijacija neophodna zbog razlike u taktici liječenja: za apsces - složeno konzervativno liječenje, za gangrenu - radikalna operacija.

Apsces pluća

Apsces pluća (apsces, apostema, apsces) je nespecifično gnojno raspadanje dijela plućnog tkiva, praćeno stvaranjem šupljine ispunjene gnojem i odvojene od okolnih tkiva piogenom kapsulom. Češće su uzročnici apscesa piogeni koki, anaerobni mikroorganizmi neklostridijskog tipa i drugi. Često se uočava kombinacija pojedinih anaerobnih i aerobnih mikroorganizama. Češće, piogena infekcija ulazi u plućni parenhim kroz dišne ​​putove i mnogo rjeđe - hematogeno. Izravna infekcija plućnog tkiva moguća je kod prodornih ozljeda. Kao kazuistika, postoji širenje gnojnog procesa u pluća iz susjednih organa i tkiva, kao i limfogeno. Treba napomenuti da ulazak patogene mikroflore u plućno tkivo ne dovodi uvijek do stvaranja apscesa pluća. To zahtijeva situaciju popraćenu kršenjem drenažne funkcije područja pluća. Najčešće se to događa tijekom aspiracije ili mikroaspiracije sluzi, sline, želučanog sadržaja i stranih tijela. Aspiracija se u pravilu javlja u slučajevima poremećaja svijesti zbog intoksikacije, epileptičnog napadaja, traumatske ozljede mozga, kao i tijekom anestezije. Aspiracija se ponekad javlja uz disfagiju različitog podrijetla. Nakon aspiracije dolazi do atelektaze plućnog područja, a potom u njemu infektivno-nekrotičnog procesa. Neizravna potvrda aspiracijskog mehanizma nastanka plućnih apscesa je češća lezija stražnjih segmenata desnog plućnog krila. Poremećena drenažna funkcija pluća javlja se kod kroničnih nespecifičnih plućnih bolesti: kroničnog bronhitisa, emfizema, bronhalne astme i dr. Stoga u određenim situacijama ove bolesti pridonose nastanku plućnih apscesa. Gripa i dijabetes melitus predisponiraju plućni apsces. Tako zbog akutne opstrukcije drenažnog bronha dolazi do upalnog procesa (pneumonije), a potom i kolapsa dijela plućnog tkiva. Sa sepsom se bilježe metastatski ulkusi u plućima. Teške modrice, hematomi i oštećenja plućnog tkiva također se u određenim situacijama mogu zakomplicirati pojavom čira. Posljedično, uzroci apscesa pluća su različiti. Međutim, kada se pojave, postoji interakcija tri čimbenika: akutni upalni proces u plućnom parenhimu, kršenje bronhijalne opstrukcije i opskrbe krvi u području pluća s naknadnim razvojem nekroze. Svaki od ovih čimbenika može biti kritičan u određenim situacijama.

Klasifikacija akutnih apscesa pluća

Moderna racionalna klasifikacija akutnih apscesa pluća od velike je praktične važnosti, jer omogućuje ne samo ispravnu procjenu oblika i težine bolesti, već i određuje odgovarajuću taktiku liječenja.

Na temelju kliničkih i radioloških znakova razlikuju se 4 oblika akutnih plućnih apscesa:

1) pojedinačni apsces (pojedinačna šupljina sa ili bez razine tekućine, okružena zonom perifokalne infiltracije plućnog tkiva);

2) višestruki apscesi (nekoliko izoliranih šupljina s jasnim konturama sa ili bez razine tekućine, okružene perifokalnom infiltracijom plućnog tkiva);

3) destruktivna pneumonija (difuzna infiltracija plućnog tkiva s višestrukim malim šupljinama destrukcije bez jasnih kontura i, u pravilu, bez tekućine);

4) akutni apsces s pleuralnim komplikacijama: a) totalni i ograničeni piopneumotoraks. Ukupno, odgovarajuće pluća je pritisnuto u jednom ili drugom stupnju prema korijenu, u pleuralnoj šupljini nalazi se tekućina s vodoravnom razinom, iznad koje se nalazi zrak; s ograničenim - tekućina i zrak su u dijelu pleuralne šupljine ograničene ljepljivim procesom; b) empijem pleure totalni i ograničeni. Ukupno - potpuno zamračenje odgovarajuće polovice prsnog koša zbog velike količine tekućine (gnoj) u pleuralnoj šupljini bez zraka ili s malom količinom zraka iznad razine tekućine; ograničeni empijem može se nalaziti u različitim dijelovima pleuralne šupljine, ali češće je u blizini područja destruktivnog procesa.

Otprilike polovica bolesnika ima pojedinačne apscese, od kojih je 15 - 20% gangrenozno. Patomorfološke promjene u gangrenoznom apscesu karakteriziraju značajna područja mrtvog plućnog tkiva u nedostatku izražene granulacijske osovine i prisutnost visoke intoksikacije pacijenta, oslobađanje velike količine smrdljivog gnojnog ispljuvka. Apsces ima neravnu unutarnju površinu, šupljina sadrži gnoj. Neujednačenost unutarnjih kontura ukazuje na prisutnost neodbačenih nekrotičnih područja plućnog tkiva, a plućna sekvestracija često se otkriva radiografski.

Prema veličini, akutne apscese pluća uputno je podijeliti u 3 skupine:

a) promjer apscesa ne prelazi 6 cm (najčešći tip), kada je korištenje metoda transtorakalne drenaže teško;

b) promjer apscesa doseže 10 cm, kada je moguće koristiti i transtorakalne i endobronhijalne metode drenaže i sanitacije;

c) divovski apscesi, čiji promjer prelazi 10 cm (u većini slučajeva, gangrenozni).

Desnostrana lokalizacija apscesa javlja se 2 puta češće od lijeve strane. Bilateralni procesi se promatraju u ne više od 5 - 7% slučajeva. Najčešće zahvaćeni stražnji segmenti su 2, 6 i 10.

Na temelju odnosa šupljine prema visceralnoj pleuri, pojedinačni apscesi se obično dijele na "periferne" i "centralne". Kod perifernih apscesa, zidovi šupljine su smješteni blizu visceralnog sloja pleure, takvi apscesi imaju tendenciju probijanja u pleuralnu šupljinu. Mogu se relativno lako probiti punkcijskom iglom ili troakarom. Centralni apscesi su nešto rjeđi. Nisu uvijek smješteni točno u središtu segmenta ili režnja, već su udaljeni od visceralne pleure značajnim slojem plućnog tkiva; transtorakalni pristup im je otežan i opasan za razvoj komplikacija.

Multipli apscesi i destruktivne pneumonije uglavnom imaju lobarnu lokalizaciju, no ponekad se mogu proširiti na dva režnja, cijelo plućno krilo ili oba plućna krila.

Uz pleuralne komplikacije često se opažaju hemoptiza i krvarenje. S hemoptizom, krv se ispušta s ispljuvkom ne više od 50 ml odjednom ili u obliku ružičastog sputuma i pruga s produljenim iscjetkom. Kada dođe do krvarenja, primjećuje se iskašljavanje bistre krvi s ugrušcima većim od 50 ml odjednom. Ovisno o tijeku, apscesi se dijele na začepljene i drenirajuće.

Klinika akutne plućne supuracije

Klinička slika akutnih apscesa i gangrene pluća određena je mnogim čimbenicima, od kojih su najvažniji priroda, doza i virulencija infekcije, faza procesa te stanje obrambenih snaga organizma. Bolest se najčešće opaža kod muškaraca u dobi od 20 do 50 godina; najčešće je zahvaćeno desno plućno krilo, uglavnom u gornjem režnju.

Kliničke manifestacije akutnog apscesa određene su fazom njegovog razvoja. Razdoblje formiranja apscesa karakterizira gnojna infiltracija i topljenje plućnog tkiva, ali još uvijek nema komunikacije između šupljine i lumena bronha. U ovoj fazi klinička slika je slična teškoj pneumoniji. Tijek apscesa pluća karakterizira opće teško stanje, bol se javlja na zahvaćenoj strani prsnog koša, pojačava se pri udisaju, disanje postaje učestalo, plitko, kratkoća daha se povećava na 40 - 60 u minuti, krila nosa fluktuirati pri disanju. Lice je blijedo, brzo postaje iscrpljeno, na obrazima su jarko ružičaste mrlje, usne su cijanotične, a na usnama herpes.

Perkusija otkriva tupost plućnog zvuka koji prekriva napeti režanj, vokalno podrhtavanje je pojačano. Prilikom slušanja primjećuju se zvonki sitni crepitating hropci s primjesom nježnog šuma pleuralnog trenja. Tada se pojavljuje bronhijalno disanje, zviždanje se pojačava, respiratorni zvukovi slabe i pojavljuje se vlažno zviždanje. Kao posljedica omekšavanja infiltrata dolazi do značajnih poremećaja u kardiovaskularnom sustavu, tahikardija napreduje, srčani tonovi su prigušeni, na vrhu se javlja sistolički šum, krvni tlak se snižava. Slika teške intoksikacije očituje se naglim fluktuacijama hektičke temperature uz jaku zimicu i znojenje, a iscrpljenost bolesnika napreduje. Prilikom pregleda krvi, anemija i visoka leukocitoza povećavaju se s pomakom leukocitne formule ulijevo.

Rentgenski pregled otkriva ograničenu sjenu različitog intenziteta i veličine u jednoj ili drugoj zoni plućnog polja.

Svi opisani fenomeni se pojačavaju unutar 4 do 10 dana, zatim obično apsces probije u bronh, nakon čega počinje druga faza akutnog apscesa koju karakterizira kašalj s oslobađanjem velike količine smrdljivog, trulog ili gnojnog ispljuvka s veliki broj leukocita, detritus, bakterije, elastična vlakna . Prilikom taloženja ispljuvak ima tri sloja: donji je od gnoja i rastopljenog tkiva, srednji je od žućkaste tekućine, a gornji je od pjenaste tekućine. Mijenjaju se i plućni simptomi - nakon otvaranja u bronh, na mjestu nekadašnje tuposti pojavljuju se simptomi šupljine, kada infiltrat omekša, pojavljuje se hripanje, a kada je pleura nadražena, pojavljuje se šum pleuralnog trenja. Kada se otvori apsces u pleuri, pojavljuju se jasni simptomi empiema: tupost, smanjeni vokalni tremor.

Proboj apscesa u bronh ili pleuru dat će karakteristične simptome, ali češće se gnojenje pluća očituje stvaranjem više malih apscesa, kod kojih su perkusija i auskultacija toliko nekarakteristični da ne daju temelj za točnu dijagnozu.

Od presudne je važnosti RTG pregled: multiaksijalna transiluminacija, fotografije u najmanje 2 ravnine, koje omogućuju ne samo utvrđivanje položaja i veličine apscesa i perifokalne reakcije, već i udaljenosti od stijenke prsnog koša.

Zatvoreni apsces daje zamračenje s nejasnim rubovima, otvoreni apsces, koji komunicira s bronhom, daje sliku šupljine s vodoravnom razinom tekućine koja varira kada pacijent promijeni položaj, iznad tekućine je zrak.

Prema kliničkom tijeku, akutna supuracija pluća dijeli se u 3 skupine:

1) s blagim tijekom - zadovoljavajuće stanje, mala količina gnojnog sputuma, niska temperatura. Fluoroskopski - mali pojedinačni apsces;

2) s tijekom umjerene težine - stanje umjerene težine, kratkoća daha, znakovi gnojne intoksikacije, radiološki - uništavanje plućnog tkiva unutar režnja;

3) s teškim tijekom - stanje je ozbiljno, u nekima - izuzetno ozbiljno. Kratkoća daha u mirovanju, visoka temperatura, teška intoksikacija, nagle promjene u laboratorijskim testovima. Radiološki značajne promjene u plućima, često bilateralne, gangrenozne prirode.

U dijagnostici plućnih apscesa koristi se radiografija i tomografija pluća. Također se koriste kompjuterizirana tomografija i ultrazvuk.

Liječenje

Konzervativno liječenje akutnog plućnog apscesa uključuje tri obvezne komponente: optimalnu drenažu gnojne šupljine i njezinu sanaciju, antibakterijsku terapiju, restaurativno liječenje i mjere usmjerene na obnovu narušene homeostaze.

Svim pacijentima, ovisno o težini bolesti, propisuje se odgovarajuća dijeta. Za blage slučajeve pacijenti dobivaju tablicu br. 15, za umjerene i teške slučajeve - tablicu br. 11. Oslobađanje gnojnog ispljuvka s visokim sadržajem proteina dovodi do razvoja hipoproteinemije. Stoga je uz visokokaloričnu, proteinsku dijetu, u bolesnika s velikom količinom gnojnog ispljuvka ili raširenim gnojnim procesom, potrebno primijeniti parenteralnu proteinsku prehranu (nativna i suha plazma, aminokrovin, aminopeptid, kazein hidrolizat, albumin, itd.). Osim toga, potrebno je propisati tečajeve vitamina B i vitamina C, srčanih glikozida.

Hemodez i antiseptička otopina naširoko se koriste u svrhu detoksikacije. Dobar učinak postiže se intravenskom primjenom 5 - 10% otopina glukoze od 300 - 500 ml s 4 - 12 jedinica inzulina.

Kalcijev klorid je snažno protuupalno sredstvo kada se primjenjuje intravenozno. Obično se 1% otopina od 200 ml koristi 3-4 puta tjedno, u teškim pacijentima - dnevno.

Univerzalni lijek koji povećava imunobiološku obranu tijela i koristi se u borbi protiv intoksikacije i anemije je transfuzija krvi. Transfuziju krvi treba primijeniti uglavnom u teško bolesnih bolesnika, u bolesnika s usporenim gnojnim procesom i s hemoptizom pod kontrolom krvne slike. Transfuzije krvi mogu se provoditi 2 - 3 puta tjedno, 200 - 400 ml.

Posljednjih se godina velika pozornost posvećuje imunoterapiji koja u kombinaciji s drugim mjerama može povećati učinkovitost liječenja akutnih plućnih apscesa. Zbog činjenice da stafilokokna infekcija ima vodeću ulogu u nastanku akutnog apscesa, imunizacija se provodi specifičnim imunopreparatima: za pasivnu imunizaciju - antistafilokokna plazma, antistafilokokni serum gama globulin; za aktivni - stafilokokni toksoid.

Određenu ulogu u liječenju akutnih apscesa pluća imaju metode koje potiču stalno oslobađanje šupljine apscesa i bronhijalnog stabla od gnojnog sadržaja. Ovo je korištenje parnih inhalacija s kamilicom, kaduljom, sodom, ekspektoransima, posturalnom drenažom.

Jedna od mjera usmjerenih na povećanje kemijskog učinka je uporaba antibiotika. Antibiotici se ne smiju propisivati ​​bolesnicima s pojedinačnim apscesima uz odgovarajuću drenažu i sanaciju šupljine, osim kod gangrenoznih apscesa. Antibiotici se moraju primijeniti kod svih bolesnika s multiplim apscesima, destruktivnom pneumonijom i pleuralnim komplikacijama, jer se ne može postići dovoljno učinkovita drenaža i sanitacija, osobito u prvim danima. Primarni način primjene antibiotika trebao bi biti intravenski. Prednost se daje ciljanim antibioticima.

Lokalni tretman

Nedostatak učinka konvencionalnog konzervativnog liječenja najčešće ovisi o nedovoljnom pražnjenju šupljine apscesa od gnojnog sadržaja kroz drenažne bronhe. Stoga je za evakuaciju sadržaja apscesa i vraćanje bronhijalne prohodnosti potrebno koristiti različite metode drenaže i sanitacije:

1) transtorakalni (punkcija, drenaža);

2) endobronhijalni (bronhoskopija, mikrotraheostomija);

3) kombinacija transtorakalnih i endobronhalnih metoda;

4) kombinacija metoda transtorakalne drenaže s privremenom okluzijom bronha.

Punkcija apscesa pleuralne šupljine.

Ova metoda zaslužuje pozornost kao najjednostavniji način evakuacije sadržaja i primjene lijekova izravno u apsces ili pleuralnu šupljinu.

Tehnika punkcije: tijekom fluoroskopije, točka za punkciju je označena na prsima pacijenta, koja se podudara s mjestom gdje je šupljina najbliža prsima. Punkcija se izvodi u lokalnoj anesteziji s 0,5% otopinom novokaina u sjedećem položaju bolesnika. Referentna točka za to da je igla u šupljini je osjećaj "poniranja" i pojava gnoja sa zrakom u štrcaljki tijekom aspiracije. Sadržaj šupljine se potpuno uklanja i ispere antiseptičkim otopinama (furacilin, furagin). Na kraju punkcije daju se ciljani antibiotici i proteolitički enzimi.

Punkcija se također koristi u dijagnostičke svrhe: da se odluči o mogućnosti transtorakalne drenaže ako se sumnja na kavitarni oblik raka. Kao samostalna metoda liječenja, punkcija je indicirana za periferne apscese promjera do 6 cm s brzom pozitivnom dinamikom procesa, uspostavljanjem bronhijalne prohodnosti i ograničenim empijemom pleure s brzim smanjenjem veličine i sadržaja šupljina.

Kontraindikacije za punkciju su: hemoptiza, središnje mjesto apscesa, kao i kada se šupljina nalazi u drugom segmentu i aksilarnom subsegmentu, jer je transtorakalni pristup njima otežan.

Drenaža apscesa pleuralne šupljine.

Mikrodrenaža. Prednost ove metode je mogućnost provođenja stalne sanacije šupljina bez pribjegavanja ponovljenim probadanjima.

Tehnika drenaže (Seldingerova tehnika): najprikladniji za uvođenje u kavitet i njegovu sanaciju je subklavijski kateter unutarnjeg promjera 1,4 km. Nakon određivanja projekcije šupljine, vrši se punkcija debelom iglom, kroz koju se u šupljinu uvodi vodič iz seta katetera. Igla se uklanja. Kateter se reže prema duljini dijela igle koji je bio u prsnom košu (rez mora biti okomit na dužu os katetera). Kateter se kroz žicu vodilicu uvodi u šupljinu. Žica vodilica se uklanja i na kanilu se stavlja čep. Kateter se fiksira na kožu ligaturom.

Indikacije za mikrodrenažu su: apscesi male i srednje veličine (6 - 10 cm) s nedovoljnom funkcijom drenažnog bronha i sklonošću dugotrajnom protoku, osim kaviteta koji se nalaze u segmentima 1 i 2; višestruke šupljine promjera do 6 cm s razinama tekućine (svaki apsces se kateterizira zasebno); ograničeni empijem pleure s polaganim smanjenjem veličine i sadržaja; ograničeni piopneumotoraks s malom bronhalnom fistulom.

Kontraindikacije za mikrodrenažu su iste kao i za punkciju.

Makrodrenaža. Svrha metode je stalna evakuacija sadržaja iz šupljine, što pomaže ubrzati odbacivanje nekrotičnih masa i vratiti bronhijalnu prohodnost.

Tehnika drenaže: preporučljivo je koristiti polivinilkloridne cijevi promjera 0,4 - 0,6 cm Nakon određivanja točke drenaže, koja se podudara s mjestom gdje je šupljina najbliža stijenci prsnog koša i s razinom tekućine u njoj, a. vrši se kontrolna punkcija. Kada se dobije sadržaj apscesa, igla se uklanja. U području uboda napravi se mali rez na koži i površinskoj fasciji kroz koji se provuče troakar potrebnog promjera. Nakon uklanjanja mandrina troakara, kroz kanilu se u šupljinu umetne drenažna cijev na kojoj se unaprijed naprave 1-2 bočne rupe na udaljenosti od 1,5-2 cm od kraja. Troakar se ukloni, drenažna cijev se fiksira na kožu ligaturom. Neposredno nakon drenaže slijedi sanacija kaviteta, koja se zatim svakodnevno ponavlja. Na odjelu drenaža mora biti spojena na dvokanalni sustav, koji koristi limenke iz aparata Bobrov. Može se koristiti i pasivni sustav sa spontanim protokom sadržaja u slučaju široke bronhalne fistule i sustav s aktivnom aspiracijom u odsutnosti ili malobronhalne komunikacije.

Glavne indikacije za makrodrenažu su: pojedinačni, periferno smješteni, akutni apscesi promjera 10 cm ili više s rendgenski vidljivom razinom tekućine, uključujući gangrenozne; višestruki apscesi promjera većeg od 6 cm s razinom tekućine; totalni piopneumotoraks i totalni empijem pleure; ograničeni piopneumotoraks s izraženom bronhalnom fistulom.

Drenaža je kontraindicirana kod hemoptiza, središnjih apscesa i apscesa koji se nalaze u 2. segmentu i aksilarnom subsegmentu, osim gangrenoznih.

Bronhoskopija.

Sanacija bronhijalnog stabla putem bronhoskopa trenutno je općeprihvaćena metoda liječenja i preoperativne pripreme bolesnika s gnojnim plućnim bolestima.

Tehnika sanacije: sanacija bronhijalnog stabla trebala bi započeti najpotpunijim uklanjanjem gnojnog sadržaja metalnim kateterom spojenim na vakuumsku pumpu. Nakon evakuacije gnoja, 20 - 40 ml tople antiseptičke otopine (po mogućnosti furagina) ubrizgava se u bronhijalno stablo. Nakon 2-3 udisaja, u pozadini mehaničke ventilacije, sadržaj bronha se aspirira. Ako je potrebno, pranje se može ponoviti. Za viskozni ispljuvak bolje je koristiti mješavinu antiseptičkih otopina i 2-4% sode u omjeru 1:1. Na kraju bronhoskopije daju se antibiotici i bronhodilatatori.

Bronhoskopska sanitacija je indicirana za sve oblike akutnog apscesa, uključujući one s pleuralnim komplikacijama, popraćene oslobađanjem velike količine gnojnog sputuma, teškim gnojnim endobronchitisom: za hemoptizu - za lokalizaciju izvora krvarenja i uvođenje homeostatika u bronhijalno stablo.

Kontraindikacije za bronhoskopiju su: dekompenzacija vitalnih organa (srce, jetra, bubrezi); hipertenzija II - III stupanj s tendencijom kriza; akutni infarkt miokarda; akutne upalne bolesti ždrijela, grkljana.

Mikrotraheostomija.

Ova metoda sanitacije u plućima, sustavno provođenje terapeutskih manipulacija, nije malo traumatična, omogućuje vam da aktivno utječete na upalni fokus koji uzrokuje negativne emocije kod pacijenta.

Tehnika mikrotraheostomije: bolje je koristiti isti kateter kao i za transtorakalnu mikrodrenažu. Ako je kateter umetnut samo u dušnik (s obostranim procesom, ozbiljno stanje pacijenta), tada se manipulacija izvodi u lokalnoj anesteziji: pacijent leži na leđima, ispod njegovih ramena nalazi se jastuk. U području zareza sternuma (2-3 cm ispod krikoidne hrskavice) provodi se lokalna anestezija kože i mekih tkiva vrata s 0,5% otopinom novokaina. Nakon toga se perkutano u traheju uvodi debela igla ili troakar odgovarajućeg promjera. Istodobno se pojavljuje kašalj. Igla ili troakar se postavlja duž dušnika iu njega se uvodi kateter ili žica vodilica (pomoću Seldingerove tehnike). Kateter se pomiče dublje za 5 - 6 cm. Kateter se fiksira na kožu ligaturom. Kod postavljanja mikrotraheostome u lokalnoj anesteziji treba paziti da se ne ošteti stražnja stijenka dušnika.

Prilikom izvođenja mikrotraheostomije tijekom subanestetičke bronhoskopije eliminira se oštećenje stražnje stijenke dušnika, budući da se izrez cijevi dovodi do mjesta uboda, a igla se pri ulasku u dušnik naslanja na kljun cijevi. Osim toga, moguće je umetnuti kateter u drenažni bronh ili izravno u šupljinu apscesa.

Sanacija kroz mikrotraheostomiju provodi se na sljedeći način: 1 - 2 puta dnevno, bronhijalno stablo se ispere mlaznom injekcijom tople antiseptičke otopine od 10 - 20 ml. Postupak se izvodi dok pacijent sjedi. Mlazno ubrizgavanje otopine dovodi do obilnog ispuštanja sputuma. Uvođenje otopine može se ponoviti 2 - 3 puta tijekom jednog postupka. U intervalima između ispiranja bronhijalnog stabla mlazom, preporučljivo je koristiti ispiranje kapanjem 2-3 puta po 5-10 minuta. brzinom od 10 - 20 kapi u minuti. s bolesnikom koji leži na oboljeloj strani. Ovo ne samo da potiče kašalj, već i potiče bolje pranje šupljine i bronha. Na kraju postupka pacijent se okreće na zdravu stranu, što dovodi do dobrog pražnjenja kaviteta.

Mikrotraheostomija je indicirana u sljedećim slučajevima: pojedinačni, centralno smješteni apsces (bez obzira na veličinu); pojedinačni apsces promjera 3 - 6 cm bilo kojeg mjesta; pojedinačni apsces smješten u 2. segmentu i aksilarnom podsegmentu (područje nezgodno za transtorakalnu drenažu); višestruki apscesi malog promjera (3 - 4 cm); destruktivna upala pluća; bilo koji oblik akutnog apscesa, popraćen oslobađanjem velike količine gnojnog sputuma.

Kontraindikacija za mikrotraheostomiju je hemoptiza.

U nekim slučajevima, korištenje jedne metode drenaže i sanitacije apscesne šupljine ili pleure ne osigurava maksimalno uklanjanje gnojnog sadržaja iz šupljine i obnovu bronhijalne prohodnosti. Osim toga, tijekom procesa liječenja jedna metoda drenaže i sanitacije često iscrpljuje svoje mogućnosti i pojavljuju se indikacije za korištenje druge. U tim slučajevima preporučljivo je koristiti kombinaciju lokalnih metoda liječenja istovremeno ili uzastopno.

Kontraindikacije za kombiniranu drenažu su iste kao i za svaku od korištenih metoda.

Tijekom transtorakalne drenaže golemih gangrenoznih apscesa i piopneumotoraksa sa širokim bronhalnim i bronhopleuralnim fistulama mogu se razviti komplikacije kao što su respiratorno zatajenje zbog ispuštanja udahnutog zraka u bronhalno stablo kroz fistule u drenažnu cijev i teški potkožni emfizem. Osim toga, uz široku bronhijalnu komunikaciju, nema uvjeta za smanjenje i uklanjanje apscesne šupljine i izravnavanje pluća. Za uklanjanje bronhalne fistule i stvaranje stezanja bronhoalveolarnog sustava koristi se privremena bronhijalna okluzija u kombinaciji s adekvatnom transtorakalnom drenažom apscesa ili pneumotoraksa s aktivnom aspiracijom.

Tehnika privremene bronhijalne okluzije: manipulacija se izvodi tijekom subanestezijske bronhoskopije. Kao obturator možete koristiti pjenastu spužvu s velikim porama prošivenu šavom u obliku slova II u poprečnom smjeru. Kod vezanja šava spužva poprima kompaktan, cilindričan oblik. Ovaj obturator je impregniran sa 30% sublipolom. Balon kateter za privremenu okluziju bronha ima neke prednosti. Obturator se uvodi u začepljeni bronh bronhoskopom pomoću biopsijskih rezača, a balon kateter se uvodi kroz mikrotraheostomu pod kontrolom bronhoskopa.

Lokalizacija bronha podložnog okluziji razjašnjava se lokacijom apscesa u plućima tijekom rendgenskog pregleda u slučaju piopneumotoraksa, eksplorativnom obturacijom uz istovremenu stalnu aspiraciju zraka kroz transtorakalnu drenažu.

Trajanje bronhijalne okluzije s pozitivnom dinamikom procesa je 15 - 18 dana.

Kontraindikacije za postavljanje bronhobturatora: nedovoljno učinkovita transtorakalna drenaža apscesa ili pleuralne šupljine, kao i opće kontraindikacije za subanestezijsku bronhoskopiju.

Kirurško liječenje

Kirurška intervencija u akutnom razdoblju treba se koristiti prema strogim indikacijama: za apsces kompliciran plućnim krvarenjem koji nije podložan konzervativnim mjerama; s progresivnim apscesima; kada se ne može isključiti maligni tumor sa stvaranjem apscesa.

Opseg kirurške intervencije ovisi o opsegu procesa. Operacija mora biti radikalna, stoga se u pravilu izvode lobarne resekcije i uklanjanje pluća.

Kriterij prijelaza akutnog apscesa u kronični je odsutnost pozitivne dinamike unutar 8-10 tjedana intenzivnog liječenja ili nakon 3 mjeseca od početka bolesti. Klinički znakovi prijelaza bit će: stabilizacija kliničke slike s perzistentnim manifestacijama plućne supuracije i radioloških promjena.

Konzervativno liječenje kroničnog apscesa u nedostatku kontraindikacija za kirurško liječenje je u pravilu preoperativna priprema. Uključuje: detoksikaciju, proteinske pripravke, antibakterijsku terapiju ovisno o osjetljivosti mikroflore, sanaciju apscesne šupljine, terapiju vježbanjem, masažu prsnog koša, posturalnu drenažu.

Kirurško liječenje je indicirano za prijelaz akutnog apscesa u kronični, česte egzacerbacije procesa i hemoptize. Izvode se radikalne operacije - lobektomija, bilobektomija, pneumonektomija.

Sigurnosna pitanja

1. Uzroci apscesa pluća.
   1. Klasifikacija apscesa.
   2. Značajke kliničkog tijeka apscesa.
   3. Što su drenažni i blokirani apscesi pluća?
   4. Principi konzervativnog liječenja apscesa.
   5. Vrste drenaže plućnih apscesa. Indikacije i kontraindikacije.
   6. Taktika liječenja ovisi o mjestu apscesa i njegovoj veličini.
   7. Posljedice apscesa pluća.
   8. Radna sposobnost pacijenata nakon tretmana.

Bronhiektazije

Bronhiektazije (bronhiektazije) su bolesti karakterizirane, u pravilu, lokaliziranim kroničnim gnojnim procesom u proširenim, deformiranim, ireverzibilno promijenjenim i funkcionalno neispravnim bronhima. Neovisnost bronhiektazija kao zasebnog nozološkog oblika osporava se do danas, budući da se bronhijalna dilatacija može pojaviti u različitim patološkim procesima, praćenim dugotrajnom upalom i fibrozom u bronhopulmonalnom tkivu. Bronhiektazije koje nastaju kao komplikacija ili kao manifestacija druge bolesti nazivaju se sekundarne. Prema mnogim istraživačima, bronhiektazije bi trebale uključivati ​​i kongenitalne slučajeve.

Razlozi za razvoj bronhiektazija nisu u potpunosti razjašnjeni. Značajnu ulogu u njihovom formiranju igra genetska inferiornost bronhijalnog stabla. U ovom slučaju, urođena "slabost" stijenke bronha (nedovoljan razvoj glatke muskulature, elastičnog, hrskavičnog tkiva itd.) je od određene važnosti. Ako je prohodnost bronha (subsegmentarnih, segmentalnih ili lobarnih) poremećena, dolazi do poremećaja njihove drenažne funkcije uz zadržavanje sekreta, što dovodi do stvaranja atelektaze odgovarajućeg dijela pluća.

Ovisno o obliku širenja bronha, razlikuju se: cilindrične, vrećaste, vretenaste, mješovite i komunikacijske bronhiektazije. Neki istraživači razlikuju kongenitalne bronhiektazije (bronhiektazije), atelektatske i bronhiektazije nepovezane s atelektazama. Prema prevalenciji procesa razlikuju se jednostrane i bilateralne bronhiektazije. Pri tome se uzima u obzir lokalizacija promjena u režnjevima ili segmentima (lijevostrani donji režnjevi, lingularni segmenti, srednji režnjevi itd.). Prema kliničkom tijeku i težini stanja razlikuju se četiri oblika: blagi, srednje teški (teški), teški i komplicirani. Potrebno je naznačiti fazu egzacerbacije ili remisije.

Pri pregledu bolesnika s bronhiektazijama pozornost privlače sljedeći objektivni podaci: bljedilo, natečenost lica, simptomi "bubnjača" i "satnih stakala", vidljiva deformacija prsnog koša.

Glavni zajednički simptomi za sve pacijente su:

1. Kašalj je glavni simptom kroničnog gnojenja; razlikuje se po prirodi i intenzitetu. Površinski kašalj primjećuje se u početnim fazama razvoja bolesti; paroksizmalni kašalj može biti dubok, osobito ujutro. Uzrok kašlja je uništavanje plućnog tkiva s djelovanjem na živčane završetke.

2. Purulentni ispljuvak je slabo izražen u početnim fazama, naknadno, tijekom destrukcije s kašljem, izdvaja se od 100 ml do 2 litre sputuma, u 90% ima smrdljiv miris.

3. Hemoptiza i plućna hemoragija primijećeni su u 70% bolesnika, osobito kada je slučaj uznapredovao.

4. Bolovi u prsima povezani su s prijelazom upalnog procesa na pleuru.

5. Groznica je pokazatelj stupnja gnojne intoksikacije.

6. Promjena oblika prsnog koša i kršenje simetrije njegovog sudjelovanja u činu disanja očituje se u obliku uvlačenja prsnog koša, uvlačenja međurebarnih prostora i skupljanja rebara.

Simptomi koji se otkrivaju perkusijom i auskultacijom su različiti. Perkusija određuje različite mogućnosti za prigušivanje zvuka udaraljke ispod zahvaćenog područja. Auskultacija - teško ili bronhalno disanje i vlažni hropci različite veličine. Od trenutka kada se apsces razvije, pojavljuju se svi znakovi šupljine, uključujući amforično disanje.

Istodobno s kliničkim manifestacijama poremećene izmjene plinova u plućima, drugi sustavi također su poremećeni kao posljedica hipoksije i intoksikacije: kardiovaskularni - s padom krvnog tlaka, povećanjem središnjeg venskog tlaka i širenjem kapilarne mreže.

Antitoksična funkcija jetre se smanjuje, au bubrezima se javlja žarišni nefritis.

Promjene u hemogramu određene su anemijom i progresivnom leukocitozom.

Rendgenski pregled otkriva različit intenzitet zamračenja u području lezije i zoni perifokalne upale. Teške sakularne bronhiektazije karakteriziraju prstenaste sjenke ili čistine u zahvaćenom režnju pluća. Nedostaci rendgenske metode nadoknađuju se posebnim studijama kao što su tomografija i bronhografija.

Bronhografija otkriva jedan ili drugi oblik bronhijalne ekspanzije 4-6 reda u zahvaćenom dijelu. Također postoji konvergencija bronha i neispunjavanje ogranaka smještenih periferno od bronhiektazija kontrastnim sredstvom. Ponekad se bronhije zahvaćenog režnja lako uspoređuju s hrpom grančica ili nasjeckanom metlom (drvo bez lišća). Bronhoskopija je od velike važnosti za sanaciju, procjenu težine gnojnog procesa, prevalenciju endobronhitisa i praćenje dinamike procesa. Najčešće su bronhiektazije lokalizirane u donjem režnju i lingularnim segmentima lijevog pluća. Nešto rjeđe nalaze se u srednjem režnju i bazalnim segmentima desnog plućnog krila.

U klinici bronhiektazije razlikuju se tri razdoblja razvoja bolesti:

1. U prvom, ranom razdoblju, bronhiektazije su asimptomatske;

2. U drugom - izraženom bronhiektazijskom - razdoblju javljaju se periodične egzacerbacije upalnog procesa u bronhima i plućnom tkivu.

3. U trećem, kasnom razdoblju bolesti, bolest karakterizira kronična intoksikacija i rastuće plućno-srčano zatajenje.

Liječenje bolesnika s bronhiektazijama provodi se uglavnom u 2. i 3. razdoblju bolesti. Za rijetke egzacerbacije, u stacionarnom tijeku procesa, provodi se konzervativno liječenje: dobra prehrana, stimulirajuća i vitaminska terapija, položajna drenaža - posturalna drenaža, bronhoskopska sanacija s uvođenjem antibiotika, inhalacije s bronhodilatatorima i antibioticima. Antispazmodični lijekovi. Ako bolest napreduje, nakon odgovarajuće pripreme indiciran je radikalni kirurški zahvat: lobektomija, pneumonektomija. U trećem razdoblju, u prisutnosti izraženih promjena u plućima i drugim organima, moguće su samo palijativne operacije - ligacija plućne arterije, rjeđe - pneumotomija.

Za lokalizirane bronhiektazije, uklanjanje zahvaćenog dijela pluća (segment, lob ili bilobektomija) obično daje dobre trenutačne i dugoročne rezultate. Smrtnost tijekom ovih operacija praktički je svedena na nulu. Za bilateralne lokalne bronhiektazije, taktike kirurškog liječenja su različite. Prva faza je operacija na jednom pluću, a nakon 6-8 mjeseci - na drugom. Izvode se i jednostupanjske operacije. U tim slučajevima radi se longitudinalna sternotomija i odstranjuju se zahvaćeni dijelovi oba plućna krila. Resekcije pluća nisu obećavajuće u bolesnika čak ni s lokalnim bronhiektazijama, praćenim totalnim bilateralnim opstruktivnim bronhitisom i perzistentnim plućnim srčanim zatajenjem.

U postoperativnom razdoblju takve bolesnike treba aktivno liječiti: rano ustajanje - prevencija upale pluća, tijek sanacijske bronhoskopije, transfuzije krvi i proteinskih lijekova.

Sigurnosna pitanja

1. Što je bronhiektazija?
   1. Kliničke manifestacije bronhiektazija ovisno o stadiju bolesti.
   2. Značajke konzervativne terapije za ovu bolest.
   3. Indikacije za kirurško liječenje.
   4. Vrste kirurških intervencija.
   5. Rehabilitacija bolesnika i ispitivanje radne sposobnosti.

Empijem pleure

Empijem je nakupljanje gnoja u prirodnoj (anatomskoj) šupljini, bila to pleuralna ili neka druga šupljina. Posljedično, nakupljanje gnoja u pleuralnoj šupljini naziva se pleuralni empijem. Postoji još jedan pojam - gnojni pleuritis. Gnojni pleuritis je upala pleuralnih slojeva, praćena istjecanjem gnojnog eksudata u pleuralnu šupljinu. Stoga su pojmovi "gnojni pleuritis" i "empijem pleure" sinonimi, iako ponekad, pa sve do danas, liječnici različitih specijalnosti brkaju ova stanja.

Primarni empijem može se pojaviti uglavnom kod prodornih rana prsnog koša i nakon operacija na organima prsne šupljine.

U nastanku akutnog pleuralnog empiema najveću ulogu imaju gnojni destruktivni procesi u plućima, a prije svega akutni apscesi, koji pri probijanju u pleuralnu šupljinu dovode do nastanka gnojnog procesa u pleuri. Pleuropneumonija i lobarna pneumonija često su komplicirane gnojnim pleuritisom kao rezultatom infekcije koja ulazi u pleuralnu šupljinu kroz limfni put ili duž njegove duljine.

Empijem pleure također se može razviti s gnojenjem različitih plućnih cista i rakom pluća koji se raspada.

Traume, prodorne rane prsnog koša, praćene hemopneumotoraksom, često su komplicirane gnojnim pleuritisom traumatskog podrijetla.

Pleuralni empiem se opaža tijekom gnojnih procesa u trbušnoj šupljini i retroperitonealnom prostoru, što je povezano s velikim brojem limfnih anastomoza između njih i prsne šupljine. Metastatski empijem pleure opisan je u slučajevima sepse, flegmone i osteomijelitisa.

Klasifikacija empijema pleure

1. Prema kliničkom tijeku: purulentno-resorptivna vrućica i gnojno-resorptivna iscrpljenost.
   1. Po izgledu: empiem bez razaranja plućnog tkiva; s razaranjem plućnog tkiva.
   2. Prema patogenezi: meto- i parapneumonični, posttraumatski, metastatski i simpatički.
   3. Po opsegu: ograničeno, rašireno, ukupno.
   4. Stupanj kompresije pluća: I, II, III.
   5. Akutna i kronična.

Prema ovoj klasifikaciji, empijem je ograničen kada je samo jedan zid pleuralne šupljine uključen u gnojni proces. Kada su zahvaćena dva ili više zidova pleuralne šupljine, empijem se označava kao prošireni. Empijem se naziva totalni, u kojem je zahvaćena cijela pleuralna šupljina od dijafragme do kupole. Stupanj I uključuje one slučajeve kada su pluća komprimirana unutar anatomskih granica plašta, tj. za 1/3. II stupanj znači da je pluće komprimirano unutar trupa, tj. za 2/3. U stupnju III, pluća su komprimirana unutar jezgre (potpuni kolaps pluća).

Značajka kliničke slike akutnog empiema pleure je da se njegovi simptomi nadovežu na kliničku sliku primarne bolesti koja je uzrokovala empijem. Bolest obično počinje jakom probadajućom boli u odgovarajućoj polovici prsnog koša, koja se pojačava disanjem i kašljanjem. U budućnosti, s povećanjem količine eksudata, bol se može donekle smanjiti. Primjećuju se suhi kašalj i niska temperatura. Povećava se intoksikacija i zatajenje disanja. Piopneumotoraks karakterizira nagli razvoj kliničke slike kao posljedica ulaska zraka i gnoja u pleuralnu šupljinu tijekom rupture apscesa. Sindrom boli, plućna insuficijencija, pa čak i šok naglo se povećavaju.

Pregledom se utvrđuje: bolesna polovica prsnog koša malo je povećana, međurebreni prostori su prošireni, zaostaje pri disanju. Ovdje se utvrđuje slabljenje vokalnog podrhtavanja. Na perkusiji se primjećuje tupost koja se povećava prema dolje.

Od velike važnosti za razjašnjenje dijagnoze je rendgenski pregled, koji omogućuje razjašnjavanje prisutnosti zraka i tekućine u pleuralnoj šupljini, određivanje njegove razine, prirodu patološkog procesa u plućima i stupanj medijastinalnog istisnina. Posebno je važno dinamičko rendgensko promatranje i bolesne i zdrave strane. Iz kliničkih i biokemijskih analiza promjene su iste kao i kod ostalih gnojnih procesa.

Klasični radiološki znak empijema pleure je prisutnost kose Damoise-Sokolov-Ellisove linije. Može doći do totalnog i subtotalnog nakupljanja tekućine s pomakom medijastinuma na zdravu stranu. U nekim slučajevima otkriva se ograničena (zatvorena) tekućina. Ponekad se radi rendgenski pregled u latero položaju (na boku). Također se koriste kompjuterizirana tomografija i ultrazvuk.

Za razjašnjenje dijagnoze ključna je probna pleuralna punkcija kojom se može utvrditi prisutnost tekućine i zraka u pleuralnoj šupljini, sugerirati prirodu eksudata i bakteriološki ispitati kako bi se utvrdila osjetljivost mikroflore na antibiotike. Osim toga, tijekom punkcije može se provesti pleurografija, koja omogućuje točno određivanje veličine i oblika empijema. Nedavno je torakoskopija postala široko rasprostranjena, što omogućuje ne samo određivanje ozbiljnosti promjena u pleuralnim slojevima, prisutnost adhezija, veličinu i mjesto bronhijalnih fistula, već i provođenje pleuralne biopsije i temeljitu sanaciju pleuralne šupljine.

Akutni empijem pleure mora se razlikovati od gnojne ciste, plućnog apscesa, subfreničnog apscesa, karcinoma, atelektaze pluća i pneumonije donjeg režnja pluća.

Liječenje akutnog empiema pleure treba kombinirati s liječenjem primarne bolesti.

Glavna strategija liječenja je složena konzervativna terapija korištenjem lokalnih metoda sanitacije pleuralne šupljine.

Konzervativna terapija treba uključivati ​​sljedeće mjere:

Visokokalorična proteinska prehrana, tablica - 11;

Transfuzija proteinskih lijekova;

Terapija detoksikacije;

Protuupalni i antibakterijski tretman;

Imunoterapija (i pasivna i aktivna), uključujući transfuzije krvi jedne skupine 2 do 3 puta tjedno.

Lokalno liječenje uključuje:

Pleuralna punkcija;

Drenaža pleuralne šupljine.

Svrha ovih metoda je evakuacija sadržaja i sanacija pleuralne šupljine, što pomaže bržem odbacivanju nekrotičnih masa i čišćenju pleure. Za bronhijalne fistule malog promjera ili njihovu odsutnost, uporaba aktivne aspiracije dovodi do brzog širenja pluća i uklanjanja gnojne upale.

U akutnom razdoblju kirurško liječenje obično se ne koristi. Koristi se samo u slučaju neuspjeha konzervativne terapije, prijelaza empiema u kronični stadij, kombinacije suppurationa s bronhijalnim fistulama i uništavanja plućnog tkiva.

Većina kirurških intervencija za empijem pleure je traumatična i uzrokuje značajan gubitak krvi.

Kronični empijem pleure nastaje nakon akutnog empijema u razdoblju od 2,5 do 3 mjeseca.

Glavni razlog koji dovodi do prijelaza akutnog empiema u kronični je nepotpuno širenje kolabiranog pluća i stvaranje rezidualne pleuralne šupljine. Razlozi koji sprječavaju širenje pluća:

1. Prekasno i nedovoljno uklanjanje gnoja iz pleure;

2. Poremećena elastičnost pluća zbog fibrinoznih promjena u njemu;

3. Zbog upalnih promjena u pleuralnim slojevima, njihovo zadebljanje;

4. Prisutnost bronho-pleuralne fistule.

Osim toga, pleuralni empijem može biti podržan osteomijelitisom rebra, stranim tijelom.

Klinički, prijelaz akutnog u kronični empiem karakterizira poboljšanje općeg stanja, uporno smanjenje temperature, smanjenje leukocitoze, normalizacija sastava bijele krvi i smanjenje gnojnog iscjetka iz pleure. Istodobno dolazi do stabilizacije veličine rezidualne šupljine. Pri usporenom istjecanju gnoja iz pleuralne šupljine stanje bolesnika se pogoršava, uz porast temperature, pojačavanje kašlja i bolova u prsima, pojačana iscrpljenost bolesnika.

Za odabir metode liječenja od velike je važnosti točno određivanje veličine i oblika rezidualne šupljine. U tu svrhu proizvode se:

1) pleurografija;

2) tomografija;

3) torakoskopija.

Konzervativno liječenje rijetko dovodi do oporavka. Glavni ciljevi kirurškog liječenja su eliminacija rezidualne šupljine i zatvaranje pleurobronhalne fistule. To se može postići na sljedeće načine:

1) mobilizacija stijenke prsnog koša radi kolapsa prsnog koša (torakoplastika);

2) oslobađanje pluća od šava (dekortikacija);

3) ispunjavanje rezidualne šupljine živim tkivom (mioplastika);

4) široko otvaranje rezidualne šupljine, s resekcijom rebara koja ga prekrivaju i tamponadom Vishnevsky mašću.

Sigurnosna pitanja

1. Što je empijem pleure?
   1. Etiologija i patogeneza ove bolesti.
   2. Klasifikacija empijema pleure.
   3. Značajke kliničke slike bolesti.
   4. Metode dijagnosticiranja empijema pleure.
   5. Indikacije za pleuralnu punkciju.
   6. Vrste drenaže pleuralne šupljine za empijem pleure.
   7. Principi konzervativne terapije.
   8. Što je kronični empijem pleure?
   9. Mogućnosti kirurških intervencija kod kroničnog empijema pleure.
   10. Rehabilitacija. Ispitivanje radne sposobnosti.

Rehabilitacija i ispitivanje radne sposobnosti kod gnojnih bolesti pluća i pleure

Vraćanje radne sposobnosti bolesnika s apscesom pluća moguće je konzervativnim (antibiotici, sulfonamidi) i kirurškim liječenjem. U bolesnika koji su bili podvrgnuti kirurškom liječenju, ovisno o ishodu operacije, sposobnost za rad određuje se težinom intoksikacije, stupnjem respiratornog zatajenja, vrstom i radnim uvjetima. U slučaju blago izraženih funkcionalnih oštećenja i nepostojanja kontraindiciranih čimbenika u osnovnoj profesiji, preporuča se produžiti bolovanje. Tijekom opsežnih operacija (pneumonektomija i lobektomija) pacijenti su ograničeno sposobni za rad, a ponekad se priznaju nesposobni godinu dana nakon operacije. Za mlade se preporuča prekvalifikacija i dokvalifikacija. Kod pacijenata koji su bili podvrgnuti pneumoektomiji, III grupa invaliditeta se utvrđuje bez roka za ponovni pregled. Pacijenti koji su bili podvrgnuti operaciji registrirani su kod kirurga. Pacijente koji su bili podvrgnuti konzervativnom liječenju promatra terapeut.

Situacijski zadaci

(na temu “Supurativne bolesti pluća i pleure”)

1. Dijete je prije 2 mjeseca aspiriralo sjemenku suncokreta. Nakon 3 dana, sjeme je uklonjeno kroz bronhoskop, ali pacijent je i dalje imao kašalj, osobito ujutro, počela se pojavljivati ​​mala količina sputuma s gnojem, a ponekad je temperatura porasla na 37,5 - 38 ° C.

Pri pregledu bolesnika uočen je zastoj u lijevoj polovici prsnog koša tijekom disanja. Tijekom perkusije - skraćenje perkusionog zvuka ispod lijeve lopatice. Auskultacija - oslabljeno disanje u donjim dijelovima lijevog plućnog krila straga. Test krvi je beznačajan. Na RTG pregledu plućna polja su prozirna, ali je lijevo plućno polje zamračeno, dijafragma je uzdignuta, a medijastinalna sjena pomaknuta ulijevo.

Koju ćete dijagnozu postaviti? Koja dodatna istraživanja to mogu potvrditi? Kako liječiti bolesnika?

2. 50-godišnji pacijent primljen je u kliniku s pritužbama na slabost, kašalj s malom količinom gnojnog ispljuvka, a večernja temperatura raste do 38o.

Iz anamneze je utvrđeno da je mjesec dana prije prijema bolovao od gripe. Liječenje kod kuće. Rentgenskim pregledom 8. dana uočen je infiltrat u gornjem režnju desnog plućnog krila s karijesnom šupljinom u sredini.

Koju ćete dijagnozu postaviti? Koja je tvoja taktika? Koje ćete dodatne metode ispitivanja poduzeti kako biste razjasnili dijagnozu?

3. Bolesnik star 45 godina je nakon hipotermije imao povišenu temperaturu na 39o, bolove u desnoj polovici prsnog koša, pojačane pri disanju i kašalj bez ispljuvka. Unatoč intenzivnom liječenju temperatura je trajala 8 dana. Tada je bolesnik počeo lučiti velike količine gnojnog ispljuvka neugodnog mirisa, temperatura mu je pala i osjećao se bolje. Ispod desne lopatice počinje se uočavati skraćenje perkutornog tona i slabljenje disanja. Nikakva druga patologija nije identificirana.

Na koju bolest sumnjate kod bolesnika? Koje dodatne metode istraživanja treba provesti kako bi se razjasnila dijagnoza?

4. Bolesnik star 42 godine liječen je mjesec i pol dana na terapijskom odjelu zbog akutnog apscesa gornjeg režnja lijevog plućnog krila. Liječenje se provodi: intramuskularna primjena penicilina i streptomicina, vitaminska terapija, primjena glukoze i kalcijevog klorida. Međutim, stanje bolesnika jedva da se popravlja - ima temperaturu i muči ga kašalj s povremenim ispuštanjem smrdljivog iskašljaja.

Koje su pogreške učinjene u liječenju bolesnika? Što biste sada trebali učiniti?

5. Bolesnik od 17 godina primljen je u kliniku s pritužbama na kašalj s gnojnim ispljuvkom i otežano disanje pri hodu. Povijest čestih upala pluća od djetinjstva. Dječak se slabo razvijao i često je izostajao iz škole.

Po prijemu u kliniku stanje je bilo zadovoljavajuće. Smanjena uhranjenost, blijede, cijanotične usne. Prsti u obliku "bubnjastih palica". U plućima se čuju obilni vlažni hropci s obje strane, uglavnom iznad donjih polja.

Koja je vaša dijagnoza? Kojim metodama ispitivanja se to može potvrditi? Kako liječiti bolesnika?

Odgovori

1. Dijete ima aspiracijsku lijevu pneumoniju donjeg režnja, koja može biti infiltracijska faza plućnog apscesa u razvoju. To se može potvrditi polipozicijskim RTG pregledom i tomografijom. Liječenje je konzervativno: antibiotici, sulfonamidi, ekspektoransi, lijekovi za kardiovaskularni sustav, restaurativno liječenje.

2. Bolesnik ima postinfluenzni apsces gornjeg režnja desnog plućnog krila. Da bi se razjasnila dijagnoza, potreban je polipozicijski rendgenski pregled i tomografija. Unutar 6 - 8 tjedana od trenutka nastanka apscesa koji ne komunicira s bronhom, 70% bolesnika može postići uspjeh konzervativnim mjerama uz primjenu antibiotika širokog spektra.

3. Na desnom plućnom krilu pacijenta nastao je apsces s probojem u bronh. Zajedno s punim rendgenskim pregledom, indicirana je dijagnostička i terapijska bronhoskopija, koja bi trebala biti nadopunjena kompleksom protuupalnog, restorativnog i imunostimulirajućeg liječenja.

4. Ako konzervativno liječenje bolesnika s apscesom gornjeg režnja lijevog plućnog krila ne uspije, treba učiniti pneumotomiju unutar 6 do 8 tjedana. Ova operacija, pružajući dobru drenažu apscesa, stvara uvjete za brzo zacjeljivanje šupljine.

5. Bolesnik ima bronhiektazije. Dijagnoza se može potvrditi multiaksijalnim rendgenskim pregledom, tomografijom i bronhografijom. S obzirom na uznapredovali stadij bolesti s širenjem procesa na oba plućna krila, potrebno je započeti konzervativno liječenje, uključujući, uz primjenu cjelokupnog kompleksa terapijskih mjera, bronhoskopsku sanaciju. Ovu mogućnost treba smatrati osnovom za preoperativnu pripremu bolesnika, čime se može smanjiti rizik od radikalne operacije za bolesnika. U sljedećoj fazi moguće je naizmjenično koristiti radikalnu operaciju (segmentna resekcija pluća ili lobektomija).

KNJIŽEVNOST

1. 1. Amosov N. M. Eseji o torakalnoj kirurgiji. Kijev, 1958.
2. 2. Kolesnikov I. S., Lytkin M. I., Lesnetsky L. S. Gangrena pluća i piopneumotoraks. L., 1983. (monografija).
3. 3. Lubensky M., Rappoport Zh. L., 1977.
4. 4. Maslov V.I. Liječenje empiema pleure. L., 1976.
5. 5. Putov N.V., Fedoseeva G.B. Vodič kroz pulmologiju. L. "Medicina", 1984
6. 6. Struchkov V.I. Gnojne bolesti pluća i pleure. L., 1967. (monografija).